张莹莹 祖胡月

摘  要：本文报告了1例妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂患者的护理要点。经过早期诊断立即终止妊娠和膀胱修补、积极对症治疗，采取相应护理措施，经过治疗和护理后，患者病情得到控制且效果理想，55天后病情稳定出院。

关键词：妊娠期急性脂肪肝;膀胱破裂;护理

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种常发生在妊娠晚期严重的并发症，因起病急骤，病情凶险危急，进展极快，其主要病变为肝脏脂肪变性，常伴有多器官损害，母婴致死率极高，故而此病至今仍是围产界研究热点，已引起临床医护人员高度重视 [1-2]。膀胱破裂是由于产妇膀胱因膀胱过度充盈引起的自发性膀胱破裂。若是没有采取及时的立即终止妊娠和膀胱修补措施，影响孕婦的生存质量，容易导致孕妇死亡。因此在发生疾病的早期，应给予积极的手术治疗以及相应的护理措施。善用护理实践的经历，根据孕妇的症状和体征来判断产  妇所需要的护理需求，提供个性化、高效优质的护理服务。本文报告了一例妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂的患者，在有效的治疗以及相应的护理之后，病情稳定出院。

1  临床资料

1.1  病史

产妇张某，女性，38岁，主因妊娠36周出现轻微恶心，呕吐，乏力，皮肤黄染等不适症状，未就诊。妊娠36+5周出现皮肤巩膜黄染，腹痛剧烈就急诊于入院。

入院查体：痛苦面容，面部微黄，巩膜黄染。产科检查：腹部膨隆，明显高于平常孕妇。宫高38cm，腹围114cm，宫缩强，阴查宫口开大6cm，胎膜已破，先露胎背，其下方可扪及脐带，未闻及胎心音。

实验室检查：纤维蛋白原测定0.84 g/L，栓溶二聚体测定9857.64 ng/ml（FEU），总胆红素293.5umol/L，直接胆红素254.6umol/L，y谷氨酰转肽酶165U/L，碱性磷酸酶438U/L，乳酸脱氢酶449U/L，考虑急性脂肪肝。床边彩超证实死胎，横位。腹部B超检查时，行膀胱灌注时膀胱未显示;高度怀疑膀胱破裂。

初步诊断：妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂。

1.2  治疗方案

2019年11月3日入院后产妇因“死胎横位，膀胱破裂”立即急诊手术终止妊娠，行剖宫取胎术+腹壁血肿清除术+膀胱破裂修补术。术前给予心电监护，吸氧，建立两条静脉通路，抽血送急查血，测血糖5.4mmol/L。术中见各层组织均呈黄色，羊水3度，一死男婴，胎膜黄染，膀胱前间隙见一15cm*10cm*4cm巨大血肿，探查膀胱顶部后壁及前下壁分别有两个破裂口，术中共失血量约3000ml。术中输入红悬液、新鲜冰冻血浆等血制品纠正贫血，改善凝血功能，血浆置换可作为代替肝移植救治AFLP的方法[7-8]。术后第二天开始行血浆置换术清除体内胆红素。治疗上继续予护肝、降胆、退黄、美罗培南+多西环素抗感染等对症治疗。补液扩容，控制感染、维持电解质平衡，小剂量硫酸镁静脉泵入促宫缩。完善相关检查。经过及时的治疗之后，患者病情较之前平稳，仍有反复发热、腹部渗液等症状，酸中毒得以纠正，自解小便顺利，于2019年12月27日复查血常规、肝肾功能正常，现产妇病情稳定出院，院外做好急性脂肪肝的休养计划和产后安排。

2  护理措施

2.1  人工肝护理

血浆置换术（PE）是常用首选的血液净化方法来治疗人工肝，其操作是有侵入性的，还需要多次进行治疗才能达到疗效。由机器把血液引到体外，加之产妇常伴有消极情绪不配合治疗，从而在某种程度上使疗效大大降低。每次都要妥善固定好管道和粘贴好高危标识，每4小时查看下血浆吸附单针双腔管刻度及置管处有无红肿热痛、渗血[14]等;预防导管脱、折、拉。在进行每2小时定时翻身、过床等护理操作时动作要轻柔，预防导管脱、折、拉到静脉导管;每次治疗结束后用NS20ml分别冲洗动静脉连接端，再用NS3ml+肝素10mg封管防凝血的发生。下次开始新治疗前把封管液抽净再用NS冲管，取回血浆后，双人核对血浆尽快行血浆置换术（PE）治疗。注意观察心电图和心电监护仪的变化，防止低钾血症和低血压的发生，若有情况立即吸氧并给予升压药物急救。PE预防血浆过敏反应的药物有苯海拉明、地塞米松等，同时严密观察患者，一旦发生异常症状立即报告医护工作者来处理。全程应坚持无菌操作，避免感染。

2. 2  黄疸护理

护理人员要严格执行一级护理加强巡视病房，时刻关注产妇皮肤状况的演变及做好皮肤护理，适宜的运用药物对症支持治疗。勤为产妇更换脏湿的衣物和床上用品，用温水擦拭肌肤。产妇若有皮肤瘙痒的状况要适当应用止痒药，避免产妇抓挠引发起皮肤感染。嘱托产妇及家属要多关注大小便的颜色性质。

2.3  腹壁负压引流球护理

腹壁负压引流球的作用是引流膀胱内的尿液使膀胱于空虚状态，以促进膀胱裂口愈合，腹壁负压引流管通常于腹部无渗液后拔除[3]。产妇在治疗期间需要动态观察腹部切口和腹壁负压引流情况：（1）保持腹壁负压引流球通畅，注意观察引流液的颜色与量，性状，当引流液颜色变深，伴有血块时要及时挤捏负压引流球，以防引流管阻塞引起不畅使腹部渗液渗血。叮嘱产妇多饮水，每日饮水量2500ml以上，增加尿量起到膀胱内冲洗作用。（2）负压引流球的处理：更换前和倾倒尿液前严格无菌操作必须要手卫生。要勤倾倒引流液以防过满。保持引流球低于耻骨联合水平以防反流。（3）预防脱管不良事件发生：T型法固定引流管于腹壁侧，减少皮肤压创面。如有脱管的发生要即刻告知医护人员，切勿自我放回。（4）腹部敷料潮湿及时告知医护人员来大换药。

3  小结

妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂的患者病情更加凶险危急，提高救治率、减少并发症的关键是及时终止妊娠和膀胱修补。在治疗膀胱破裂方面，腹壁负压引流及每日大换药疗效尤其显著。实现了膀胱裂口的愈合，使膀胱的储尿排尿功能得以恢复。在治疗妊娠期急性脂肪肝方面，人工肝疗效显著。PE可分离出某一类或某一种血成分从而能够选择性清除致病因子，有效改善微循环，进一步提高疗效，减少并发症。腹部伤口持续渗液容易给患者增加身心负担，因此通过对患者密切观察病情，周密监测生命体征，腹壁负压引流、药物疗法、人工肝治疗、心理支持等方面进行护理，有效控制感染以促使患者的病情稳定予出院。

参考文献

[1]  邹红兰，陈晓.妊娠期急性脂肪肝研究进展[J].国际医药卫生导报，2019，25（14）：2265- 2268.

[2]  夏夷.妊娠期急性脂肪肝发病机制及治疗进展[J].中华全科医学，2016，14（11）：1936- 1938.

[3]  于璐.系统护理干预血浆置换联合双重血浆分子吸附系统治疗慢加急性肝衰竭患者的疗效观察[J].海军医学杂志，2019，40（06）：584-588.