陈铁光

摘要 本文针对育龄期女性的失眠，从调理月经节律的角度，探讨育龄期女性失眠的规律，以期为育龄期女性失眠患者的诊治提供参考。本文主要阐述了笔者对于育龄期女性失眠的认识，认为育龄期失眠的病症均出于气血失调，提出了从调经论治育龄期女性失眠患者的方法，即平调气血法。

关键词 育龄期女性;失眠;平调气血方

Abstract This paper expounds the author′s understanding of childbearing age women′s insomnia， that is， the disease of childbearing age women are due to the disorder of qi and blood， and suggest a cure method for childbearing age women insomnia patients method， that is regulating menstruation， namely flat regulation of qi and blood.

Keywords Childbearing age women;Insomnia;Flat regulation of qi and blood prescription

中图分类号：R256.23;R338.63 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.08.084

失眠症是常见的睡眠障碍，女性月经节律的改变对睡眠会产生一定的影响，当前女性睡眠医学正在逐渐得到重视，研究女性各生理周期出现的睡眠障碍是女性睡眠医学的重要组成部分。本文针对育龄期女性的失眠，从调理月经节律的角度，探讨育龄期女性失眠规律，为育龄期女性失眠患者的诊治提供一点见解，以期共同切磋。

1 育龄期女性失眠典型病例

某，女，32岁，长居北京市大兴区。2019年7月15日初诊。主诉：入睡困难、眠差7年。现病史：产后带子（8岁）期间起眠差，期间曾有缓解。近1个月余眠差反复，难以缓解。目前22：00卧床，入睡困难，直到0：00前后恍惚入睡，夜间易醒，约2～3次;夜尿1～2次;时有做梦，梦境记忆模糊;6：30后难以继续睡眠，7：00起床，晨起时及白日精神不振，神疲乏力，午间休息时亦难以入睡。自产后经期每提前2～3 d，经前乳胀或痛，经行量少、色暗有血块，小腹不适，腰酸，约1周后月经即将来临，白带较多、色黄;小便黄，大便不畅，约2～3日一行;纳后不适，脘胀，面疹起，或有牙血，咽喉不利，如痰难吐、情绪欠安，对小孩无耐心。舌淡红、苔薄，咽红;左脉弦。

诊断：失眠，辨证：气血不调证，治法：平调气血，方药：平调气血方。处方：柴胡10 g、赤芍10 g、白芍10 g、当归10 g、川芎6 g、黄芩10 g、半夏9 g、青皮6 g、陈皮6 g、白术10 g、川续断10签g、龙胆草8 g、郁金10 g、麦冬15 g、枳壳10 g、砂仁6 g（后下）。7剂，水煎服，早晚饭0.5～1 h后服用，忌生冷、油炸、羊肉、海鲜等品。

2019年7月22日复诊：诉睡眠明显好转，基本在10 min内能入睡，夜眠亦较安，夜尿、觉醒均减少，精神好转，月经未至，乳胀但无疼痛，大便仍2日一行，前方基础上加香附10 g、桃仁10 g。2019年7月29日复诊：23日经行，月经量仍如前，但颜色好转，血块明显减少，腰酸腹痛均有减轻，睡眠改善，乏力减轻，面疹缓解;大便仍2日一行;情绪好转，无耐心情况能控制。前方去香附、桃仁，减龙胆草为6 g，加炒栀子10 g、菊花10 g、太子参10 g。此后随证加减用药，诊治2个月余，睡眠基本正常，精神体力良好，经期不适症状基本消失，面部皮疹消除，情绪能够控制。

2 文献小结

2.1 古代文献 我查阅《妇人大全良方》《沈氏女科辑要》《妇人规》《女科切要》等书，经常论及“女子以肝為先天，以调经为第一要务”;也有论及不寐与气血相关，常因经血不调，气血随之不和，睡眠不能安，但均论述、描述至此，无进一步调和气血之法的论述。论及女性失眠的治法，常常为酸枣仁、远志、茯苓、合欢，或龙骨、牡蛎、磁石、朱砂等，或者配合温胆汤、黄连阿胶汤、酸枣仁汤等方剂，因此对于女性失眠的治疗虽然强调调经理血，但用药却仍是伴随常规安神、镇惊、养心等方法。

2.2 现代文献 查阅现、当代文献，已有单纯论及女性失眠的研究，如郑玉琴[1]以清火疏木安神方治疗女性失眠，用合欢皮、百合、柴胡、郁金、夜交藤、当归等药，仍然以安神药为主。徐凌云老中医认为[2]，女性失眠的本质是血虚为本，气郁为标。血虚失眠，治以养血滋阴为首务;气郁失眠，治以疏肝解郁为常法，但仍然会使用枣仁、柏子仁、远志、龙骨牡蛎等常规治失眠药物，及温胆汤、酸枣仁汤等方剂。另如牟氏等治女性失眠均以肝郁、血虚出发理法方药，具体用方用药仍不离开枣仁、茯苓、龙牡等药[3-4]。因此常规看法均是在调经理血基础上使用安神补心等药。

3 理论探讨

我认为：女子以血为主，以调经为第一要务，实乃古圣今贤所共识，其理不赘述。然需提及者，即深知育龄期女性，调经理带为第一要务，其不寐，或烦躁，或郁怒等等诸症，皆因气血之不平调，气机不利，郁而化热，肝气郁结，肝郁化火等诸般之变证，根本在于气血不平调，平调其气血，气血和调，诸般见症皆可去之，无需安神镇静诸品。

女子以血为主，以调经为第一要务，这是古圣今贤的共识，其中道理在此不再赘述。但我认为，既然育龄期女性调经理带为第一要务，那么此类患者不寐、烦躁，或郁怒等诸症，亦是因气血不平调，气机不利，郁而化热，肝气郁结，肝郁化火等变证，其根本还是在于气血不平调，因此治疗仅需平调其气血，气血和调，诸般见症均可随之而去，无需安神镇静诸品。现将我所见略述于下。

3.1 病因 我发现，育龄期女性失眠患者起病之初，经常有以下因素：1）胎产：部分女性失眠者，追溯病源可至产后起病，有的产后即发病，有的怀孕期间发病，有的产后育子中发病，有的自流产后发病。其中流产后发病者不可忽视，不仔细询问，难以全面了解病情。2）经期：失眠之初有的因经中之变，如月经期间遇难解之事，有的遇月经期间外感并调理不良，有些常见月经前加重，有的因月经来潮而缓解等。3）其他：除以上明确因素外，亦常有经期不调与失眠发于前后。总归，育龄期女性失眠与经带胎产有直接相关。

3.2 病程 病程长短不一，常为慢性或持续性病程，多在月余以上，长则十到数十年之久，其中也常有缓解期。

3.3 病机

全在于经血、肝气之变，至一身之气血、脏腑之不和调。

3.3.1 经血之变 一是在于化源，一是在于流通。化源方面，脾胃为后天生化之机，肾气有先天推动之力。脾胃失调，后天乏力，患者常见纳差、脘胀、便秘或软、嗳气恶吐等症，因而经血来源不足;肾气不足，先天失功，患者常见有腰酸痛诸症。流通方面，指气血之通利，常因各种因素导致气滞、气虚，或者血阻、血贫，因而有经行不利诸症。

3.3.2 肝气之变 常言女子以肝为先天，肝主经血，在女性，肝之疏泄，主一身气血之通利，肝气郁结，甚至郁而化火，皆可致气血不循常道，导致气滞血瘀，月经行不痛快，或经血妄行，经期缠绵等。

3.3.3 其后变证 在经血失调、肝气失调之后，常伴随脾虚湿生，湿热下注，成带下腹痛诸症。而子盗母气，血损伤精，肾之气精受损，而见腰酸腰痛诸症。肝气郁结，甚则化火，故有郁怒、烦躁、面疹诸般;或炼液成痰，成痰结诸症，如咽喉不利、乳胀结节等症。

3.3.4 失眠之机 以上多种变化，至于失眠，已属末节之变。以下几方面均可导致不寐：1）肝郁、脾虚、肾亏等脏器功能失调或亏虚;2）经血不利，一身痛楚，患者亦不得安眠;3）阴血不足，血不养心脑，可导致不寐;4）湿热之扰，夜尿频繁，不能安卧;5）咽喉不利，气滞不畅，甚至伴有夜间通气不足，睡眠期间亦反复觉醒，睡眠因而不安。故各种变化，很多可导致不寐，但根本原因在于经血、肝气之变。

3.4 治法 育龄期女性之病，在于气血失调，如上所述，可总而治之，即可自气血概而治之，但并非意味着当下仅单独调理肝气经血，是需以调理气血为基本出发点，综合调整全身脏腑、气血，简约为平调气血法。

3.5 方药

3.5.1 组方 以平调气血为法，方用孔光一平调气血方，药用：柴胡10 g、赤芍10 g、白芍10 g、当归10 g、黄芩10 g、半夏9 g、青皮6 g、陈皮6 g、白术10 g、川续断10 g、龙胆草6 g等，以疏肝和血、壮脾益肾、通利气血为法[3]。

3.5.2 加减 1）伴血滞，如月经不畅，伴血块痛胀等症，可入香附、川芎;2）遇血热如经期提前，或者经期缠绵，入牡丹皮、炒椿根皮等;3）血虚见月经量少，面色差，乏力等症，加丹参、参芪等;3）月经延期不来者，入肉桂、益母草、桃仁;4）伴有便秘、烦躁者，入炒山栀、枳壳;5）若大便软或者溏、泻，入茯苓，重用白术;6）伴见咽喉不利、乳胀结节者，苏子苏梗、麦冬、郁金等随证加减;7）若火逆冲上，面背疹起，入菊花、连翘清凉宣上;8）郁怒烦躁，重龙胆草，或配山栀苦寒直泄其热;9）带下诸症，重龙胆草，或佐土茯苓、苦参净之。以此为法，可基本不用单独针对失眠表现用药。因不寐之由，全在气血之中，平调气血，不寐自可治愈。或见有烦热扰心症状，见梦多睡眠难安，龙胆、山栀可以消除，至多可以加入莲子心一味，清心安神即可。

4 体会

女性失眠患者，多因产后或流产后起病，失眠表现多样不一，如入睡困难，或睡眠质量差，易醒，多梦，早醒，白日精神差，疲惫乏力，伴有情绪不稳，经期不调、带下等症，除孕产期、哺乳期、更年期前后失眠患者外，我悉用平调气血方加减为治，基本不用常規治失眠中药如枣仁、夜交藤、远志、龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等药物，多能获良效，诚如孔老先生处方本义：全方气血平调，性味不偏颇，实为平调气血、平调脏腑、平调阴阳之方，用药之目的乃为“调平”人体气血、脏腑、阴阳，恢复膜层疏利透达，保护脏腑阴阳气血，从而对育龄期女性失眠患者起到“阴平阳秘、精神乃治”的目的。

综上所述，女性失眠患者，多因产后或流产后起病，失眠表现多样不一，如入睡困难，或睡眠质量差，易醒，多梦，早醒，白日精神差，疲惫乏力，伴有情绪不稳，经期不调、带下等症，除孕产期、哺乳期、更年期前后失眠患者外，我均应用平调气血方加减为治，很少使用常规治失眠中药，如酸枣仁、夜交藤、远志、龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等药物，多能获良效，诚如孔老先生处方本义：全方气血平调，性味不偏颇，实为平调气血、平调脏腑、平调阴阳之方，用药之目的乃为“调平”人体气血、脏腑、阴阳，恢复膜层疏利透达，保护脏腑阴阳气血，从而对育龄期女性失眠患者起到“阴平阳秘、精神乃治”的目的。

参考文献

[1]常中飞，郑玉琴，韦薇，等.郑玉琴主任治疗青年女性失眠42例疗效分析[J].首都食品与医药，2019，26（16）：199.

[2]高峰，高英静，李艳斐.徐凌云治疗女性失眠经验[J].中国中医药信息杂志，2013，20（8）：92-92.

[3]牟琴.女性失眠辨治体会[J].实用中医药杂志，2016，32（12）：1242-1243.

[4]高佩媛，刘宝录，脱长宇，等.从肝论治女性失眠[J].中国中医药信息杂志，2013，20（5）：93-94.

[5]于河，李杭洲，司庆阳，等.从三焦膜系理论解析孔光一教授对妇科病的辨治思路[J].世界中医药，2016，11（11）：2354-2358.