王云 单瑞华

【摘要】目的 晚期糖尿病肾病患者顽固皮疹迁延难愈，探究中医辩证治疗的方法和疗效。

【关键词】中医;糖尿病肾病;皮疹

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.24..02

糖尿病肾病属于糖尿病患者最严重的一种并发症，是终末期肾病第二位原因，仅低于肾小球肾炎，由于患者的代谢紊乱比较复杂，当进展为终末期肾病后，治疗比其他肾病更为棘手。糖尿病肾病顽固皮疹，治疗困难，虽经规律透析及西医止痒、抗过敏等药物难以奏效。本文旨在探究中药治疗的方法和疗效。

1 病历摘要

患者男性，65岁，诊断为糖尿病肾病，目前行维持性血液透析治疗。于2016年患者血肌酐升至400 mmol/L以来，患者逐渐开始出现全身皮疹，以腹部最为明显，瘙痒难耐，皮疹呈单个，3～5 mm，偶有呈簇，红色，压之无明显褪色，瘙痒挠抓后流出淡黄色水，结痂和皮疹同时出现。夜间瘙痒尤甚。病人诊断为：糖尿病肾病，尿毒症期，维持性血液透析，皮疹，间断口服扑尔敏、盐酸左西替利嗪，外用炉甘石剂等，均不见好转，且日趋加重。应用清热解毒、活血祛风等中药治疗后好转。随访2年未再出现皮疹。

2 治疗方法

中医辨证论治：患者老年男性，舌质干红，苔黄腻，面色红，脉浮细数。属于阴虚为本，湿热为标，兼有血瘀及血虚，治当益气养阴、清热解毒、疏风止痒。方宜消风散加减。药用防风12 g、蝉蜕15 g、苦参10 g、当归10 g、荆芥12 g、丹皮12 g、白藓皮20 g、炒白术12 g、大黄10 g、泽泻10 g、车前子10 g、连翘10 g。上述方剂三付后，患者皮疹消退大半。所剩皮疹，疹色较前变淡，患者舌苔好转，瘙痒好转。考虑患者为糖尿病肾病，属于中医消渴范畴，本虚标实，阴虚为本，湿热为标。目前患者湿热好转，但仍存在阴虚为主，治疗上侧重益气养阴为主，在原方基础上加上生地20 g、黄芪20 g、僵蚕10 g，将当归改为20 g，去泽泻，大黄。三剂后，患者疹退，仍留有皮损，未再瘙痒。患者由于其他原因未再服药，随访两年，未再复发。

3 讨 论

目前，临床尚未明确糖尿病肾病发病的具体病因和机制，主要学说认为该病是多因素参与的结果，比如遗传因素、高血压、血管活性物质代谢异常、高血糖引发的代谢异常以及肾脏血流动力学异常等。对于糖尿病患者来说，糖尿病肾病是一种全身微血管病性的合并症，导致在发生糖尿病肾病时，患者常合并其他组织、系统、器官等微血管病变，比如外周神经病变、糖尿病视网膜病变等。临床按糖尿病肾病的病程以及病理生理演变过程等可分成五期：（1）肾小球高滤过、肾脏肥，此为初期改变，在血糖得到控制后可缓解，患者没有病理组织学的损伤出现。（2）白蛋白尿正常，患者肾脏有抗肾小球基底膜增厚、系膜区基质增多等表现出现，在人们运动后，其尿白蛋白的排出率会有所升高，而在休息后可恢复到正常水平。倘若血糖得到良好的控制，患者可长期稳定的处于这个时期。（3）持续微量白蛋白尿期，也被称作是早期糖尿病肾病期，肾小球滤过率下降为正常，会出现肾小球结节样病变、小动脉玻璃样变等情况。此时，患者尿白蛋白的排出率会持续的升高，而有微量的白蛋白尿出现。（4）临床糖尿病肾病期，有典型K-W结节出现，持续的、大量的白蛋白尿或蛋白尿，可出现肾病综合征，肾小球滤过率持续下降。（5）终末期，此时患者的肾小球滤过率不足10 ml/min，尿蛋白量会因为肾小球硬化而减少。

糖尿病皮肤病变属于糖尿病患者最常见的一种并发症，病变范围广，可损害机体全身任何部位皮肤，种类多，可在于糖尿病各个时期发生。患者皮损常为红色面孔、颈部毛囊炎、皮肤疱疹、瘙痒难忍、感觉异常、足部坏疽、出汗反常以及黄色瘤等，可加重患者病情，皮肤改变因糖尿病控制不佳而加重。糖尿病性皮疹的皮肤改变大都在小腿前面发生，刚开始时是卵圆形或者圆形的暗红色丘疹，可分散存在，也可群集一起，丘疹表面存在皮屑。在皮疹消退后，患者皮肤局部萎缩、色素沉着。

糖尿病肾病属于中医消渴范畴，《内经》认为内热是其主要病机。经过历代发展，目前认为消渴病的病机主要在于阴津亏损、燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。元代张子和在《儒门事亲》中说“夫消渴者，多变盲聋、疥廯、痤痱之类。”消渴病是一种病机多个脏腑的疾病，气血运行失常，阴虚内热，耗伤津液，又导致气血不畅，血脉瘀滞。中医现代期刊文献为研究对象，筛选出糖尿病肾病中医证型， 运用“证素辨证”[1-5]，肺胃阴虚病性证素为阴虚，病位证素为肺、胃;肾虚血瘀病性证素为气虚、血瘀，病位證素为肾。 心脾两虚按心血虚合并脾气虚处理，病性证素为血虚、气虚，病位证素为心、脾。 水气凌心处理为寒邪、水饮、湿[6]。此患者，为糖尿病多年，最终导致肾脏损伤，且进入尿毒症期，每周三次维持性血液透析。患者舌质干红，正说明患者阴虚为主。患者几乎无尿，所以患者湿浊更无从去路，在阴虚基础上有湿浊之邪，患者燥热和湿浊之邪混在一起，加上患者喜食辛辣，故舌苔表现出为黄厚腻，为湿热之邪。体内湿热之邪久存，犯溢肌肤发为疮毒。患者疮毒日久，病久入络，考虑兼加血瘀。病久必然耗气伤血，导致血虚。故治疗上考虑血瘀及血虚，兼加此类药物，效果较好。另外在治疗皮肤病上重用“治风”药，给邪气以去路。消风散源自《外科正宗》卷4：“治风湿浸淫血脉，致生疥疮，瘙痒不绝，及大人小儿风热瘾疹，遍身云片斑点，乍有乍无并效。”总之，糖尿病肾病的证候演变虽然复杂多样，但是仍有阶段性规律性可言，对于这一类特征的疾病，动态、多时点、纵向的分期分型辨证论治更能把握疾病变化的本质。中医药在治疗糖尿病肾病皮疹方面有其独特方法和疗效。

参考文献

[1] 朱文锋.创立以证素为核心的辨证新体系[J].湖南中医学院学报，2004（06）：38-39.

[2] 朱文锋.构建“证素辨证”新体系的意义[J].浙江中医药大学学报，2006（02）：135-136+142.

[3] 黄碧群，朱镇华.“证素”及其与相关概念的关系[J].中医研究，2005（06）：6-7.

[4] 姜瑞雪，朱文锋，马作峰.心悸辨证分型及证素分布的文献研究[J].中华中医药学刊，2008（01）：184-186.

[5] 李 侠，杨曙光，郝 峰，刘忠杰.糖尿病肾病现代中医证候学的文献研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（12）：1102-1103.

[6] 孙 超，谢晴宇，孟庆刚.糖尿病肾病中医证素分布规律研究[J].北京中医药大学学报，2015，38（04）：266-270.