陈彧雁 黄癸龙

【中图分类号】R572【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

1 案例

1.1 案情摘要

包某，男，34岁，2016年12月21日因交通事故致左胫腓骨开放性粉碎性骨折，左腓总神经、胫神经损伤，并发左胫腓骨开放性骨折术后感染、左小腿骨髓炎，予行截骨、骨搬运术（亦称骨延长术）等治疗稳定后，委托对包某进行伤残程度鉴定。

1.2 治療经过

包某受伤后经多次住院治疗，简要摘要如下：包某因“车祸致左小腿疼痛，出血，活动障碍2小时”于2016年12月21日入院接受治疗，入院时见左小腿上段肿胀、畸形、可及骨擦感，见前侧、内后侧各一深达骨折端的伤口，纵轴叩击痛阳性，肢端感觉稍差。经抗感染及消肿治疗后于2016年12月24日行左胫骨骨折切开复位钢板内固定术，术后左小腿术口处约6×4cm2皮肤缺血坏死、周围红肿明显，见较多脓性分泌物及张力性水泡，多次行分泌物细菌培养均为阳性。2017年2月28日见左小腿可见胫骨及钢板外露，裸露的胫骨皮质外观呈灰褐色，钢板及胫骨周围有少量炎性肉芽组织生长及黄色半粘稠分泌物渗出，左小腿中段以下皮肤感觉迟钝。于3月2日行左胫骨内固定取出、截骨清创、外固定架固定等手术治疗，术后复查X线片提示左胫骨上段骨折处截骨术后改变、左胫骨上段骨缺损，同月25日行左小腿扩创同侧背阔肌皮瓣修复术。2017年3月22日、4月26日医院体检均见左踝关节及足趾不能主动伸屈、左足呈垂足状，左踝关节以远指体感觉麻木，补充诊断左踝关节僵硬。8月5日行左胫腓骨截骨延长搬运术，术中于胫骨中下段截断，腓骨于中上段处截断，同月21日出院时嘱通过左小腿外固定调节杆以每天0.5mm速度调节延长。临床诊断：左胫腓骨开放性粉碎性骨折，左腓总神经、胫神经损伤，左胫腓骨开放性骨折术后感染，左小腿骨髓炎，左小腿皮肤软组织缺损，左踝关节僵硬，左胫腓骨开放性骨折术后骨缺损。

2017年8月17日X线片提示左胫骨骨折骨搬运术后改变，左胫骨上段骨缺损，下段见骨折透亮线。（图1）

2018年2月28日X线片与2017年8月17日X线片比对，左胫骨原上段骨缺损间隙较前变窄，原下段骨折处间隙增宽、见模糊骨痂影。（图2）

1.3 法医临床学检查

包某于2018年3月21日接受体检，其左小腿内侧见外固定支架在位，针孔干洁、无渗出。左膝关节屈曲活动受限。左踝关节呈跖屈22°僵硬，不能被动背屈、跖屈。左足五趾不能主动屈伸。小腿下段至足背皮肤浅感觉减退。其余未见异常。

2 鉴定意见

包某车祸致左胫腓骨开放性粉碎性骨折并发左胫骨骨髓炎，经多次手术后，检查遗留左踝关节强直固定于非功能位，属八级伤残。

3 讨论

包某因损伤致左胫腓骨开放性粉碎性骨折，术后左小腿术口开始出现较多脓性分泌物、胫前部分皮肤缺血坏死，多次行分泌物细菌培养提示阳性，至2017年2月1日见左小腿伤口骨质、钢板外露，钢板周围及伤口骨折部位骨腔内可见少量脓性坏死组织，说明包某左胫腓骨开放性粉碎性骨折感染、并发骨髓炎。

《人体损伤致残程度分级》5.8.6条5款“四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成，长期不愈（1年以上）”是针对四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎的伤残程度鉴定标准，但随着医学发展，临床上已开始采用截除四肢长骨的骨髓炎病灶并行骨搬运术治疗四肢长骨慢性骨髓炎，该治疗方法有助于患者早期截除骨髓炎感染灶，免除骨髓炎病灶带来的负面影响，且该治疗手段对四肢长骨骨髓炎及骨缺损的治疗效果较好①②，即不再存在慢性骨髓炎所致大块死骨存在及长期不愈的情形，不再适用该条款进行伤残程度评定。同时该治疗方式存在骨缺损部位愈合时间过长的缺点（平均22个月③），并且骨搬运术后的长期外固定，也会导致部分相邻肢体关节活动功能障碍。

结合本案例，虽然包某的左胫腓骨开放性骨折并骨髓炎经相关治疗已超过15个月，但依据《人体损伤致残程度分级》中4.2条“应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床效果稳定后进行鉴定”及GA/T 1088-2013 《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》5.18.7.2.2 胫骨骨折临床稳定表现为“对位良好，或对位尚可已愈合，行走时轻度疼痛，膝关节活动轻度受限”的相关规定，结合包某左胫腓骨骨折并未骨性愈合，其损伤及并发症还未达规定的鉴定时机，还需等包某左胫腓骨骨折骨性愈合、拆除外固定支架并行适当功能锻炼至少2个月后才能进行伤残程度鉴定。如此一来，视伤者左胫腓骨骨折愈合情况，至少还需2年或以上时间才能进行伤残程度评定，该时间跨度长，但伤者是外来务工人员，因生活原因需早期取得赔偿款后回家乡休养，同时其他当事各方也支持伤者的想法，因此，鉴定人向委托人及当事各方说明具体情况后，在委托人确认及当事各方同意的情况下，委托就包某当时的检查情况进行伤残程度评定。

从送检材料可见，包某本次损伤不仅包括左胫腓骨开放性粉碎性骨折，还存在左腓总神经、胫神经损伤，虽然无神经肌电图检查支持，但临床治疗中出现左踝关节及足趾不能主动伸屈、左足呈垂足状以及左踝关节以远指体感觉麻木的临床表现，认定其左侧腓总神经、胫神经损伤的诊断成立。而包某因左腓总神经、胫神经损伤致踝关节不能主动背屈，加上前期治疗中左小腿长期固定，逐渐导致左踝关节僵硬，而后续骨搬运治疗中的长期左小腿固定进一步影响左踝关节的功能恢复，导致鉴定时包某的左踝关节仍处于僵硬状态。因此，认定包某左踝关节僵硬与本次损伤有关，可进行伤残程度评定。

包某左踝关节呈跖屈22°僵硬，不能被动背屈、跖屈，属踝关节强直固定于非功能位（踝关节的功能位为背屈0°-跖屈20°）， 依据《人体损伤致残程度分级》第5.8.6条9）款“一踝关节强直固定于非功能位”的规定，属八级伤残。

总结：对于四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎，若符合《人体损伤致残程度分级》的相关规定，则可直接进行鉴定;若已行截除慢性骨髓炎病灶、骨搬运术，原则上需待治疗终结后再行伤残程度评定，但是在当事各方同意就伤者委托时的情况下进行伤残程度鉴定，需依据伤者实际情况进行评估，慎重给出鉴定意见，必要时注明该鉴定结论存在局限性，待适时再行伤残等级评定。

参考文献

[1] 王郑钢，张卫，肖湘君等.骨搬运术治疗胫骨骨折合并骨缺损的临床效果及作用机制[J].山东医药，2018，58（32）：61-63.

[2] 窦浚峰，海国栋，王勤，张春雷，张景义. Ilizarov技术治疗胫骨创伤性骨髓炎的临床研究[C]. 中国中西医结合学会.第二十一届全国中西医结合骨伤科学术研讨会暨骨伤科分会换届大会论文汇编.中国中西医结合学会：中国中西医结合学会，2014：271.