秦桂福　刘婉　梁博

[摘要] 目的 觀察温针灸联合运动疗法治疗运动性膝关节损伤恢复期患者的临床效果。 方法 选取2018年1—12月湖北省中医院康复科确诊为运动性膝关节损伤恢复期的90例患者，将其按随机数字表法分成三组，A组采取常规针刺法治疗，B组采取温针灸方式治疗，C组采取温针灸联合运动疗法治疗，每组30例。1个月后观察疗效，疗效采用Lysholm膝关节评分（LKS评分）、膝关节损伤和骨关节炎评分（KOOS评分）、美国膝关节协会评分（AKS评分）和国际膝关节文献编制委员会膝关节评估表（IKDC评估表）进行综合评价。 结果 A组治疗前后LKS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;B、C组治疗后LKS评分较治疗前升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，B、C组LKS评分高于A组，且C组高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。与治疗前比较，治疗后A、B、C三组KOOS评分均升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，B、C组KOOS评分高于A组，且C组高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。与治疗前比较，治疗后A、B、C三组AKS评分均升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，C组AKS评分高于A、B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。A组治疗前后IKDC评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。B、C组治疗后IKDC评分较治疗前升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，B、C组IKDC评分高于A组，且C组高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 温针灸联合运动疗法治疗运动性膝关节损伤恢复期效果确切，值得临床应用推广。

[关键词] 运动性膝关节损伤;温针灸;临床疗效;量表

[中图分类号] R245.8;R87          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0079-05

Clinical effect of warm acupuncture combined with exercise therapy on sports knee injury in convalescent patients

QIN Guifu1   LIU Wan1   LIANG Bo2

1.Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine  Hubei Research Institute of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan   430061， China; 2.Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430014， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of warm acupuncture combined with exercise therapy in the treatment of sports knee injury in convalescent. Methods A total of 90 patients with sports knee injuries in convalescent diagnosed in the Department of Rehabilitation， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January to December 2018 were selected and divided into three groups according to the random number table method. Group A received conventional acupuncture treatment， group B received warm acupuncture treatment， and group C received warm acupuncture combined with exercise therapy， with 30 patients in each group. The curative effect was observed after one month. Efficacy was evaluated comprehensively by Lysholm knee score （LKS score）， knee injury and osteoarthritis score （KOOS score）， American knee association score （AKS score）， and knee joint evaluation form of the international knee documentation committee （IKDC evaluation form）. Results There was no significant difference in LKS scores between group A before and after treatment （P > 0.05）. LKS scores of group B and C increased after treatment compared with those before treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. After treatment， LKS scores in group B and C were higher than those in group A， and LKS score in group C was higher than that in group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Compared with before treatment， KOOS scores in groups A， B and C increased after treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. After treatment， KOOS scores of groups B and C were higher than those of group A， and group C was higher than that of group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Compared with those before treatment， AKS scores of group A， B and C were increased after treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. After treatment， AKS scores in group C were higher than those in group A and B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in IKDC score between group A before and after treatment （P > 0.05）. IKDC scores of group B and C increased after treatment compared with those before treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. After treatment， IKDC scores of group B and C were higher than those of group A， and IKDC score of group C was higher than that of group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The therapeutic effect of warm acupuncture  combined with exercise therapy on sports knee injury is definite and worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Sports knee injury; Warm acupuncture; Clinical efficacy; Scale

运动性膝关节损伤指运动过程中发生的肌腱、韧带、滑膜和软骨等的综合性损伤，患者通常具有疼痛、肿胀和膝关节活动受限等症状[1-2]。研究发现，膝关节伸展和屈曲并不是单一轴向运动，是通过转动轴位置的持续变化来实现的，即谓之“矛盾运动”[3]。膝关节作为全身较大关节承受了人体大部分重量，在运动过程中因姿势、发力等错误极易损伤[4]。越来越多的人开始认识到通过多种形式的锻炼可以提高健康水平，增强免疫力，但因运动强度过大、运动前准备不足和不正确的运动姿势等问题导致运动性膝关节损伤高发，给患者和社会带来极大压力[5]。运动性膝关节损伤属中医骨痹范畴，主要是因正气不足、卫外不固加上外力损伤合而为病[6]。温针灸是联合毫针刺和艾条灸的一种传统治疗方法，具有散寒通痹、通经活络、健骨强筋的作用，广泛用于寒湿痹阻、筋骨痹痛[7-8]。本文运用温针灸结合运动疗法比较常规针刺和温针灸方法来治疗运动性膝关节损伤恢复期的效果，现整理归纳如下，以期临床推广。

1资料方法

1.1一般资料

选取2018年1—12月湖北省中医院康复科根据中医、西医标准确诊为运动性膝关节损伤恢复期的90例患者。其中男46例，女44例;病程10～48 d。本研究经医院医学伦理审查委员会批准（审批编号：SXDX 2019050A）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准  ①运动损伤史;②急性期出现膝关节红肿，疼痛，局部压痛，伴有一定程度的运动障碍[9];③经影像学诊断为膝关节韧带损伤、膝关节半月板损伤、髌下脂肪垫损伤和创伤性软骨损伤等;④量表评分：经Lysholm膝关节评分（LKS评分）、膝关节损伤和骨关节炎评分（KOOS评分）、美国膝关节协会评分（AKS评分）和国际膝关节文献编制委员会膝关节评估表（IKDC评估表）综合分析，达到膝关节损伤标准[10-13]。

1.2.2 中医诊断标准  ①因运动致伤，后迁延不愈，行走不利;②触诊有肌肤不温或怕冷者，舌淡苔白滑，脉弦涩[14];③经膝关节相关量表评分到达损伤患者。

1.3 纳入数排除标准

1.3.1纳入标准  符合中医、西医诊断标准者。

1.3.2排除标准  发病前期有使用激素类止痛消炎药治疗，经影像学确认有器质性病变者[15]，合并有其他系统原发性重度疾病者，激烈碰撞出现骨折、韧带、半月板损伤及严重血管、神经等合并症者[16]。

1.4 病例选择及分组

根据随机数字表法制订随机表，按照1∶1∶1的比例对患者进行分组，按发病时间对病例进行分期。按照中医、西医诊断、纳入标准、入选时间的先后顺序和病例相似度获取随机编号，根据随机编号所对应的分组进行干预治疗。所有患者分成A、B和C组，每组30例。见表1。三组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1 A组根据新世纪全国十三五高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》[17]第9版中膝关节损伤取穴犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阳陵泉等穴位。外侧疼痛加丘虚，内侧疼痛加太冲，全膝疼痛加鹤顶。对确诊为血瘀证者加刺膈腧，寒湿证者加刺阴陵泉等穴位，每穴针灸30 min。

1.5.2 B组在常规针刺同时，于犊鼻等膝周穴位取艾绒捏成直径1 cm橄榄核状插于针柄点燃，待其自燃尽取灰，最后一同出针。

1.5.3 C组温针灸结束后，行关节松动术，仰卧位，膝关节微屈，医者手握膝关节下部，被动屈曲患者膝关节至最大限度时轻轻用力弹压1次，再握患侧髌骨，将髌骨分别向内、外推挤，重复上述动作15次;环转，在患者耐受前提下，曲膝屈髋90°，一手托踝，一手扶膝，幅度从小到大，环旋摇动膝关节，重复上述动作15次;肌力训练，对膝关节伸肌群及屈肌群进行徒手抗阻力训练10 min。

1.6针具和艾绒

针用苏州医疗用品厂生产的“华佗牌”一次性无菌针灸针（40 mm×0.30 mm和75 mm×0.35 mm，批号：180124-12）。艾绒选用北京同仁堂5年陈艾200 g/包（盒）（批号：180114-09）。

1.7操作方法

患者取仰靠坐位（身体虚弱，有晕针史者取仰卧位），针刺部位和医生双手用75%酒精棉球檫拭消毒[18]。A组采用常规刺法速刺进针，捻转得气，普通体格用（40 mm×0.30 mm），肥胖患者用（75 mm×0.35 mm）规格毫针;B组在A组基础上加温针灸;C组在B组上加施术手法（如“1.4.3”所述）。隔日1次，10次为1个疗程，1个月后观察疗效。

1.8疗效评判标准

所有患者治疗1个月开始评估随访。痊愈：经治疗后，疼痛消失，关节活动度恢复正常，膝关节活动度≥120°，屈伸肌力5级;显效：局部肿痛基本消失，日常活动无障碍，膝关节屈伸度90°～<120°，屈伸肌力4级;有效：局部肿胀，疼痛减轻，日常活动轻度受限，关节活动度60°～<90°，屈伸肌力3级;无效：膝关节局部肿胀疼痛不明显，行走和日常活动受限，膝关节活动度<60°，屈伸肌力不到3级并伴随有明显的肌肉萎缩[19]。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。Lysholm评分有跋行、支撑、上楼梯、下蹲、不稳定、交锁和传导、疼痛、肿胀8项，分值为0～100分，疼痛和不稳定性所占分值各25分，95～100分为优秀;84～94分为良好;65～83为合格;<65分为较差[10]。KOOS分5个评分项目：疼痛、日常活动、运动、娱乐功能和膝关节相关生活质量，每个项目分0～4分5个等级，最后汇总转化为标准分，分值越高说明状态越好[11]。IKDC由疼痛、肿胀、活动障碍等10项功能评分和关节交锁等韧带评分组成，总分100分，涵盖功能、运动和病理多方面，较为全面，分值越高说明状态越好[12]。AKS由4项膝关节评分和3项活动功能评分构成，总分10分，分值越高說明状态越好[13]。

1.9统计学方法

采用SPSS 23.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较用方差分析;组间两两比较用SNK法，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 三组治疗前后LKS评分比较

A组治疗前后LKS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;B、C组治疗后LKS评分较治疗前升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，B、C组LKS评分高于A组，且C组高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.2三组治疗前后KOOS评分比较

与治疗前比较，治疗后A、B、C三组KOOS评分均升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，B、C组KOOS评分高于A组，且C组高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.3三组治疗前后AKS评分比较

与治疗前比较，治疗后A、B、C三组AKS评分均升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，C组AKS评分高于A、B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），A组和B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.4三组治疗前后IKDC评估表比较

A组治疗前后IKDC评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;B、C组治疗后IKDC评分较治疗前升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，B、C组IKDC评分高于A组，且C组高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表5。

3讨论

膝关节于人体有十分重要的作用，负责承受全身大部分重量和完成人体运动的功能。膝关节运动损伤是临床比较常见的疾病，随着“全民健身”等口号提出，参与运动锻炼的人越来越多，因运动方式、强度和保护不当，运动性膝关节损伤发病率逐年递增[20]。传统医学认为，膝为“诸筋之府”，运动性膝关节损伤发病和脾、肝、肾亏虚，风、寒、湿及瘀血客于局部密切相关，属于传统医学骨痹范畴[21]。从现代医学角度看，改善或阻止病情进一步发展的方法主要是使用一些非甾体类抗炎药以及现代康复声、光、电刺激等，这并不能很好满足运动性膝关节损伤的治疗[22]。寻找有效治疗方法、改善患者临床症状和减轻痛苦显得尤为重要，温针灸结合运动疗法治疗此病效果确切，应予推广[23]。

Lysholm评分1982年由瑞典学者提出，从跋行、支撑、上楼梯、下蹲、不稳定、交锁和传导、疼痛、肿胀8项进行问卷调查，被用于各种膝关节疾病的评估[16]。本研究用LKS评分对患者治疗前后进行评估，C组LKS评分高于A、B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。温能通脉，动则活血，这可能和C组疗效较好有关。

KOOS评分由膝关节症状、活动功能、生活状态等5个维度构成，多用于中青年患者急性膝关节损伤的评估[17]。与治疗前比较，治疗后A、B、C三组KOOS评分均升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，B、C组KOOS评分高于A组，且C组高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。温针灸把艾的温度和针刺结合起来，温通经脉可以较好的解决不通则痛的症状，关节活动度训练加快了气血运行，通利关节。

AKS评分由美国于1989年研制的综合性评估表，由疼痛、跛行等多个评估点组成[18]。经该表估算，与治疗前比较，治疗后A、B、C三组AKS评分均升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，C组AKS评分高于A、B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），疼痛是针灸治疗的优势，关节活动可以促进炎症吸收，二者相配，疗效显著[24]。

IKDC评估表是欧美各大运动医学组织通过反复修改后于2000年提出，对膝关节症状、功能和体育活动适应能力进行评估[19]。经评定，C组总有效率高于A、B组，差异有统计学意义（P < 0.05），在关节活动度和疼痛方面，与宁凯等[24]的结论不谋而合，这可能和运动损伤特点有关，运动损伤主要累及肌肉、肌腱等组织，温针灸和运动疗法对肌肉弹性和收缩性的恢复有明显作用[25-28]。

综上所述，运用LKS、KOOS、AKS、IKDC四种膝关节评估量表对运动性膝关节损伤恢复期的治疗进行评估，总体效果温针灸联合运动疗法最好。究其原因有二，一是从疾病特点来看，运动损伤都急性发生，气滞、血瘀、寒凝是主要特点;二是从治疗手段来看，温针灸带有温和针刺的效应，温通经脉，消瘀散寒，很好地解决了气滞、血瘀、寒凝特点。此外，运动损伤是一个长期过程，活动受限会影响康复后的功能，配合运动疗法能更好地保持运动的感觉和信心，有助于患者重返赛场或工作岗位。所以，在治病过程中既要从疾病本身出发，寻找疾病的特点和应对之法，又要从人出发，关注患者心理，配合一些积极的康复方式，有利于患者早日康复。但对于一些器質性疾病，如骨折、韧带断裂等需要另寻他法。

[参考文献]

[1]  Pardiwala DN，Rao NN，Anand K，et al. Knee Dislocations in Sports Injuries [J]. Indian J Orthop，2017，51（5）：552-562.

[2]  武玟斌，樊晓婕，徐坚.运动损伤的预防和治疗[J].运动，2017（18）：89-90.

[3]  徐瑞泽，张杭州，郭大伟.康复治疗联合玻璃酸钠关节腔注射治疗运动性膝关节损伤的临床疗效评价[J].海南医学院学报，2018，24（19）：1737-1741.

[4]  Steele D，Morley W. Diagnosis and management of an acute knee injury[J]. BMJ，2017，356：i6783.

[5]  Takeda H，Nakagawa T，Nakamura K，et al. Prevention and management of knee osteoarthritis and knee cartilage injury in sports [J]. Br J Sports Med，2011，45（4）：304-309.

[6]  杨桦.中医药治疗膝关节滑膜炎24例临床观察[J].数理医药学杂志，2012，25（1）：115-116.

[7]  李土芳，韩旭，刘少斌.温针灸联合中药熏洗治疗慢性膝关节软组织损伤临床研究[J].亚太传统医药，2016，12（10）：112-113.

[8]  孙小星，高松年，陈文雅，等.功能训练联合温针灸法在膝关节半月板损伤关节镜成形术后康复治疗中的临床应用研究[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（12）：165-168.

[9]  Alstergren P，Pigg M，Kopp S. Clinical diagnosis of temporomandibular joint arthritis[J]. J Oral Rehabil，2018，45（4）：269-281.

[10]  阮亮，姚瑶，梁丽萍.关节镜治疗膝关节半月板损伤患者对Lysholm评分的影响[J].医疗装备，2019，32（16）：110-111.

[11]  Xie F，Li SC，Roos EM，et al. Cross-cultural adaptation and validation of Singapore English and Chinese versions of the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score （KOOS） in Asians with knee osteoarthritis in Singapore [J]. Osteoarthritis Cartilage，2006，14（11）：1098-1103.

[12]  Kim JG，Ha JK，Lee JY，et al. Translation and validation of the korean version of the international knee documentation committee subjective knee form [J]. Knee Surg Relat Res，2013，25（3）：106-111，

[13]  K？觟nig A，Scheidler M，Rader C，et al. The need for a dual rating system in total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res，1997（345）：161-167.

[14]  邓祎.中医治疗膝关节半月板损伤的临床疗效观察[D].成都：成都中医药大学，2014.

[15]  李志歧，丁磊，吕杰.磁共振对膝关节损伤的诊断价值分析[J].中国卫生标准管理，2018，9（9）：114-116.

[16]  徐瑞泽，张杭州，郭大伟，等.康复治疗联合玻璃酸钠关节腔注射对运动性膝关节损伤患者疼痛程度的影响[J].中国实用医药，2018，13（33）：8-10.

[17]  高树中，杨骏.针灸治疗学[M].北京：中国中医药出版社，2012：51-52.

[18]  方剑桥，吴焕金.刺法灸法学[M].北京：中国中医药出版社，2016：131-132.

[19]  穆妮热·赛买提.温针灸结合浮针治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2019，1-79.

[20]  Shea KG，Grimm NL，Ewing CK，et al. Youth Sports Anterior Cruciate Ligament and Knee Injury Epidemiology：Who Is Getting Injured？ In What Sports？ When？[J]. Clin Sports Med，2011，30（4）：691-706.

[21]  Alentorn-Geli E，Lazarides AL，Utturkar GM，et al. Factors predictive of poorer outcomes in the surgical repair of multiligament knee injuries [J]. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2019，27（2）：445-459.

[22]  黄怡然，基于“调筋治骨”法探讨针刀治疗KOA模型兔软骨与股直肌修复的作用机制[D].北京：北京中医药大学，2014，1-85.

[23]  Fernandes GS，Parekh SM，Moses J，et al. Prevalence of knee pain，radiographic osteoarthritis and arthroplasty in retired professional footballers compared with men in the general population：a cross-sectional study [J]. Br J Sports Med，2018，52（10）：678-683.

[24]  宁凯，郭瑞.针刺联合康复训练对运动性膝关节损伤周围肌肉的组織构建和生物力学的治疗研究[J].世界中医药，2017，12（8）：1890-1893，1897.

[25]  毕轩懿，王丽娜，尤艳利，等.针灸治疗军事训练伤的研究进展[J].解放军医药杂志，2019，31（10）：107-111.

[26]  王强.火针、温针灸联合治疗膝关节骨性关节炎患者效果[J].中国医药科学，2019，9（15）：53-55，211.

[27]  唐娜.电针结合运动疗法对半月板损伤足球运动员运动功能的影响研究[D].广州：广州体育学院，2019：1-74.

[28]  唐宏智，卫晓东，廖世川.髌周围刺结合温针灸治疗膝骨关节炎的临床效果[J].中国医药导报，2020，17（11）：107-110.

（收稿日期：2020-01-09）

[基金项目] 湖北省科技计划项目（2017ACA192）。

[作者简介] 秦桂福（1981.10-），女，硕士;研究方向：中西医结合治疗风湿病。

[通讯作者] 梁博（1982.9-），男，硕士;研究方向：运动医学、四肢骨折创伤。