周晓东　张维龙　李军

[摘要] 目的 分析兩种不同的缝合方法对跟骨骨折术后切口愈合的影响。 方法 选取2015年1月—2018年12月在安徽省界首市人民医院行骨折切开复位内固定的62例跟骨骨折患者，根据切口缝合方法不同分为实验组（31例）和对照组（31例），实验组采用Allgower-Donati缝合法，对照组采用间断垂直褥式缝合法。比较两组患者的手术时间、切口缝合时间、切口周围皮肤炎症反应面积、切口皮肤温度差值和切口愈合情况。 结果 两组患者均顺利完成手术，实验组切口缝合时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组切口周围皮肤炎症反应面积显著小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者切口皮肤温度差值时间和组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，实验组与对照组术后第3天切口皮肤温度差值低于术后第1、2天，且术后第2天低于术后第1天，差异有统计学意义（P < 0.05）;术后第2、3天实验组皮肤温度差值均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者并发症发病率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 相对传统的垂直褥式缝合法，应用Allgower-Donati缝合法处理的跟骨骨折患者“L”形切口，切口缝合时间更短，切口周围皮肤炎症反应面积更小，值得推广。

[关键词] 跟骨;骨折;内固定;并发症;缝合技术

[中图分类号] R195.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0008-04

Effect of Allgower-Donati addition method on the initial healing of calcaneal fracture

ZHOU Xiongdong1   ZHANG Weilong1   LI Jun2

1.Department of Orthopaedics， Jieshou City People Hospital， Anhui Province， Jieshou   236500， China; 2.Department of Orthopaedics， the Second Hospital of Anhui Medical University， Anhui Province， Hefei   230601， China

[Abstract] Objective To analyze the effects of two different suture methods on the healing of incisions after calcaneal fracture surgery. Methods A total of 62 patients with calcaneal fractures who underwent open reduction and internal fixation at Jieshou City People Hospital from January 2015 to December 2018 were selected. According to different incision suture methods， they were divided into experimental group （31 cases） and control group （31 cases）. The experimental group was used Allgower-Donati suture， while the control group was used intermittent vertical mattress suture. The operation time， incision suture time， inflammatory reaction area of the skin around the incision， the differences in incision skin temperature and the healing of the incision were compared between the two groups. Results Both groups of patients successfully completed the operation. The incision suture time of the experimental group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The inflammation reaction area of the skin around the incision in the experimental group was significantly smaller than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The differences in incision skin temperature between the two groups were statistically significant in different time and between groups （P < 0.05）. Among them， the differences in incision skin temperature between the experimental group and the control group on the third day after surgery were lower than those on the first and second days after surgery， while the difference on the second day after surgery was lower than that on the first day after surgery， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; the differences in skin temperature of the experimental group were lower than those of the control group on the second and third day after surgery， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with the traditional vertical mattress suture method， the Allgower-Donati suture method is used to treat the “L”-shaped incision in patients with calcaneal fractures. The incision suture time is shorter and the area of skin inflammation around the incision is smaller. It is worthy of promotion.

[Key words] Calcaneus; Fracture; Internal fixation; Complications; Suture techniques

跟骨骨折的发生约占全身骨折的2%，好发于20～39岁[1-2]。治疗跟骨骨折的手术入路有很多，以外侧“L”形切口入路最为经典，但跟骨外侧的软组织血供较差，而手术操作进一步破坏了血供。因此，术后发生切口并发症的风险较高，甚至高达37%[3-5]。因此，如何有效降低跟骨切口并发症的发生率已成为骨科医生亟待解决问题之一。研究者尝试使用不同的缝合方法来减少切口并发症的发生，Allgower-Donati缝合法已在动物实验中得到证实，主要優点是在保持足够切口张力的基础上，减少对切口皮肤血供的影响，有利于切口的愈合，被AO指南所推荐，理论上可以减少切口的并发症发生率[6-9]。本研究旨在比较Allgower-Donati缝合法和垂直褥式缝合法对跟骨骨折术后切口愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2018年12月在安徽省界首市人民医院（以下简称“我院”）行骨折切开复位内固定的跟骨骨折患者62例，根据切口缝合方式不同分为实验组和对照组。其中，实验组31例，采用Allgower-Donati缝合法;对照组31例，采用间断垂直褥式缝合法。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经过我院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

纳入标准：①结合病史、查体和影像学资料，确诊为跟骨骨折;②Sanders CT分型Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型[10-11];③闭合性跟骨骨折。排除标准：①合并其他下肢骨折;②合并严重的血管、神经或者肌腱损伤;③陈旧性骨折。

1.2 方法

全身麻醉成功后，患者取侧卧位，术野消毒，采用标准的跟骨外侧“L”形切口，复位移位的骨折块并使用克氏针临时固定，放置合适大小跟骨钛板，透视见复位和内固定位置均满意，用大量生理盐水冲洗。术后切口常规放置引流管引流，先采用可吸收缝线间断缝合深筋膜，再采用不同方法缝合皮肤。①实验组：采用Allgower-Donati缝合法;②对照组：采用间断垂直褥式缝合法[12]。见图1。缝合完毕，松止血带，使用敷料加压包扎。术后抬高患肢，予以低分子肝素钠常规抗凝，预防性使用抗生素1 d。术后嘱患者积极主动进行下肢关节功能锻炼，积极预防下肢静脉血栓形成。术后2周根据切口愈合情况拆线，必要时可延迟拆线。全部手术由同组医生完成，使用的跟骨钛板由武汉德骼拜尔公司提供。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间和切口缝合时间  从手术开始至手术结束的时间为手术时间，从开始缝合至切口缝合完毕的时间为切口缝合时间。

1.3.2 切口周围皮肤炎症反应面积  术后14 d，记录切口周围皮肤发黑、糜烂或结痂区域的面积[9]，具体的测量方法可以参考Liu等[13]心电图纸记录法。

1.3.3 切口皮肤温度差值  在术后第1、2、3天均换药处理，用红外线温度测量仪测量“L”形切口线转角近侧1 cm处皮肤温度数值，同时测定对侧足跟相同部位皮肤的表面温度，记录对侧皮温减去患侧皮温后所得的差值。

1.3.4 切口愈合情况  记录两组患者术后切口浅表感染、皮缘坏死、切口不愈合、钢板外露和其他并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验或重复测量方差分析;计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及切口缝合时间比较

两组患者均顺利完成手术，实验组切口缝合时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组患者切口周围皮肤炎症反应面积比较

实验组切口周围皮肤炎症反应面积[（17.45±6.91）mm2]显著小于对照组[（24.48±10.88）mm2]，差异有统计学意义（t = 3.04，P < 0.05）。

2.3 两组患者切口皮肤温度差值比较

两组患者切口皮肤温度差值在时间和组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较，组内比较：实验组与对照组术后第3天切口皮肤温度差值低于术后第1、2天，且术后第2天低于术后第1天，差异有统计学意义（P < 0.05）;组间比较：术后第l天，两组患者皮肤温度差值比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后第2、3天实验组皮肤温度差值均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者切口愈合情况比较

实验组切口浅表感染1例，经加强换药和延长抗生素使用时间后愈合;切口皮缘坏死1例，经加强换药和红外线照射后愈合，并发症发生率为6.45%（2/31）。对照组切口皮缘坏死2例，经加强换药和红外线照射后愈合，切口不愈合3例，均发生在“L”形切口转角处，其中1例未发生感染，经反复换药和重新缝合后愈合;另外2例均发生深部感染，经清创、去除内固定和VSD处理后，进行皮瓣转移治疗后愈合，并发症发生率为16.13%（5/31）。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2 = 1.45，P > 0.05）。

3 讨论

SandersⅠ型跟骨骨折多采用保守治疗就能达到较为理想的效果，SandersⅡ、Ⅲ或Ⅳ型多采用切开复位内固定术，本研究也正基于此，仅纳入Sanders Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型的跟骨骨折[14-16]。跗骨窦切口治疗跟骨骨折的创伤小，但暴露受限，且学习曲线较长，不利于在基层医院开展[17-18]。跟骨外侧“L”形切口入路最为经典，但软组织并发症发生率较高[19-21]。

国内外均有学者尝试使用不同的缝合方法来降低切口并发症的发生率，但临床研究较少。动物实验显示[7]，相对于垂直褥式缝合、水平褥式缝合和普通缝合法，在同等张力下Allgower-Donati缝合法对伤口血供影响更小。对30例踝部骨折患者进行对照研究，定量比较垂直褥式缝合法与Allgower-Donati缝合法对踝部骨折切口周围血管灌注的影响，平均随访4.7个月。结果发现[21]，Allgower-Donati缝合法可以显著提高切口周围血管灌注。理论上讲，Allgower-Donati缝合技术可以提高切口的愈合能力，减少切口并发症的发生。

本研究提示，相对传统的垂直褥式缝合法，應用Allgower-Donati缝合法的跟骨骨折患者切口周围皮肤炎性反应面积更小，术后皮肤温度差值更低，总体的并发症发生率也更低，尽管并发症的发生率差异无统计学意义（P > 0.05），这可能与本研究的样本量偏小有关。此外，实验组虽有2例患者出现了切口并发症，但不需要再次手术就康复了;而对照组却有3例患者需要再次手术治疗，其中2例进行了皮瓣转移手术，给患者带来极大的痛苦。分析对照组2例深部感染患者，考虑是软组组创伤严重，消肿时间不足。也可能与本研究采用的垂直褥式缝合法有关，垂直褥式紧密缝合的切口在术后出现水肿，会加重局部的血运损伤，从而导致最终的感染和皮瓣坏死。本研究结果中，跟骨外侧切口应用Allgower-Donati缝合法的缝合时间，与既往研究报道较为一致[8]，显著低于间断垂直褥式缝合法，可能是因为Allgower-Donati缝合法缩短1次出针及缝合时间，加快缝合速度。提示Allgower-Donati缝合法不仅可以保护切口血供，促进切口更好地愈合，还可以缩短手术时间，进一步减少手术对切口的激惹。

对于跟骨外侧切口并发症的预防，首先要做好围术期的管理，术前充分消肿，避免石膏压迫;术中操作轻柔，切口转角处呈弧形，全层皮瓣沿骨膜下剥离，不可暴力牵拉皮瓣，选择合适大小内固定。当然，本研究也存在一定的局限性，样本量偏少，结果可能产生偏倚;没有记录术中出血量和术后引流量，这可能对切口愈合有一定的影响;没有考虑到术者的学习曲线问题，这也可能对研究结果产生影响。此外，没有使用定量化方法测量切口周围的具体血供，科学性欠佳，这些都有待进一步的研究。

综上所述，相对传统的垂直褥式缝合法，应用Allgower-Donati缝合法处理的跟骨骨折患者“L”形切口周围皮肤炎症反应面积更小，术后皮肤温度差值更低，总体的并发症发生率也更低，有利于切口愈合，值得推广。

[参考文献]

[1]  Adams MR，Koury KL，Mistry JB，et al. Plantar Medial Avulsion Fragment Associated With Tongue-Type Calcaneus Fractures [J]. Foot Ankle Int，2019，40（6）：634-640.

[2]  Bibbo C，Siddiqui N，Fink J，et al. Wound Coverage Options for Soft Tissue Defects Following Calcaneal Fracture Management （Operative/Surgical） [J]. Clin Podiatr Med Surg，2019，36（2）：323-337.

[3]  Hsu AR，Anderson RB，Cohen BE. Advances in surgical management of intra-articular calcaneus fractures [J]. J Am Acad Orthop Surg，2015，23（7）：399-407.

[4]  Ding L，He Z，Xiao H，et al. Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation [J]. Foot Ankle Int，2013，34（9）：1238-1244.

[5]  Al-Mudhaffar M，Prasad CVR，Mofidi A. Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures [J]. Injury，2000，31（6）：461-464.

[6]  Backes M，Schepers T，Beerekamp MSH，et al. Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach [J]. Int Orthop，2014，38（4）：767-773.

[7]  Sagi HC，Papp S，Dipasquale T. The effect of suture pattern and tension on cutaneous blood flow as assessed by laser Doppler flowmetry in a pig model [J]. J Orthop Trauma，2008，22（3）：171-175.

[8]  吴迎春，吕刚，孙辉，等.三层紧密缝合法与Allg（o）wer-Donati缝合法对跟骨骨折术后切口愈合的影响[J].中华骨科杂志，2019，39（9）：579-584.

[9]  毕若杰，李军，杨春艳，等.“八”路结合改良Donati-Allgower缝合法治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果分析[J].解放军医学杂志，2017，42（4）：358-360.

[10]  Vosoughi AR，Shayan Z，Salehi E，et al. Agreement between Sanders classification of intraarticular calcaneal fractures and assessment during the surgery [J]. Foot Ankle Surg，2020，26（1）：94-97.

[11]  Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification [J]. Clin Orthop Relat Res，1993（290）：87-95.

[12]  Zelle BA，Dang KH，Ornell SS. High-energy tibial pilon fractures：an instructional review [J]. Int Orthop，2019，43（8）：1939-1950.

[13]  Liu DJ，Collaku A，Dosik JS. Skin irritation and sensitization potential of fixed-dose combination of Diclofenac 1% and menthol 3% topical gel： results of two phaseⅠ patch studies [J]. Drug research，2017，11（2）：119-126.

[14]  崔巍，史勇，陶卫建，等.切开复位内固定治疗跟骨移位关节内骨折的效果观察[J].中国医药导报，2013，10（3）：72-74.

[15]  爱新觉罗启承，李昶，范永宏，等.“八”字双切口钢板内固定治疗跟骨骨折常见并发症及影响因素分析[J].中国医药导报，2019，16（18）：69-72.

[16]  楊茂伟，初立伟，王旭东，等.跟骨关节内骨折手术治疗与保守治疗的系统评价[J].中国全科医学，2009，12（7）：554-557.

[17]  Kikuchi C，Charlton TP，Thordarson DB. Limited sinus tarsi approach for intra-articular calcaneus fractures [J]. Foot Ankle Int，2013，34（12）：1689-1694.

[18]  Shah DN，Parmar HP. Results of intra articular calcaneal fractures treated with internal fixation using sinus tarsi approach [J]. Int J Orthop，2020，6（1）：280-283.

[19]  王强茂，夏建龙.跟骨骨折手术切口区软组织问题临床探讨[J].中国医药导报，2008，5（2）：162-163.

[20]  王磊，马改平，马延辉，等.经跗骨窦小切口与传统外侧L型切口内固定治疗跟骨骨折临床疗效的Meta分析[J].中国骨与关节杂志，2019，8（7）：508-516.

[21]  张小思，凌振良，李大英.经跗骨窦小切口空心钉内固定术和外侧“L”形切口钢板内固定术治疗跟骨骨折的差异[J].中国医学创新，2018，15（29）：18-22.

[20]  Shannon SF，Houdek MT，Wyles CC，et al. Allg？觟wer–Donati Versus Vertical Mattress Suture Technique Impact on Perfusion in Ankle Fracture Surgery：A Randomized Clinical Trial Using Intraoperative Angiography [J]. J Orthop Trauma，2017，31（2）：97-102.

（收稿日期：2020-02-26）

[基金项目] 国家自然科学基金青年科学基金项目（81702656）;安徽省重点研究与开发计划项目（201904b11020032）;安徽省自然科学基金青年科学基金项目（1708085QH221）。

[作者简介] 周晓东（1971.5-），男，副主任医师;研究方向：四肢创伤，关节置换。

[通讯作者] 李军（1987.1-），男，博士，副主任医师，硕士生导师;研究方向：四肢创伤，关节置换。