张靖,佟鑫,贾倩男,孙远远，王洪武

(天津中医药大学，天津 301617)

三部九候脉诊法是《黄帝内经》(以下称“内经”)中的诊脉方法之一，属全身遍诊法，该脉法不仅在《素问·三部九候论》中有专篇论述，还见于《素问·八正神明论》《素问·离合真邪论》等篇，别见于《周礼》原文及郑玄注文[1]。三部九候脉诊法将人与自然看作一个整体，并运用三才理念，将人体上、中、下三部各分为“天”“地”“人”三候，通过上中下三部中九个不同的诊脉部位的脉象相互对比，指导经脉辨证及临床治疗。

1 三部九候脉诊法概述

1.1 诊脉位置

《素问·三部九候论》提出了三部九候诊法，详述了脉诊的部位、方法，如文“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。帝曰:何谓三部？岐伯曰:有下部，有中部，有上部。三部各有三候。三候者，有天有地有人也”[2]。

王冰注云:“上部天，两额之动脉；在额两旁，动应于手，足少阳脉气所行……下部人，足太阴也，谓脾脉，在鱼腹上越筋间直五里下，箕门之分，宽巩足单衣沉取乃得之，而动应于手也”[3]。王冰除上部天、人用动脉表示之外，切脉的部位均用腧穴说明，根据王冰的注文，总结三部九候脉诊法诊脉部位如表1。

表1 三部九候脉诊法诊脉部位及临床意义

1.2 诊法脉象

《内经》中的三部九候脉诊法强调全身脉象应当“九候若一”，可通过比较全身脉搏的搏动情况，判断病在何脏，病情如何。三部九候脉象的迟数、大小、寒热、坚实与陷下应一致。三部九候脉诊中大、小脉可归为脉形属性，疾迟可归为脉数属性，寒热属于脉性，陷下可探知脉位，任何一部或候出现这些脉象则说明相应的经络脏腑发生病变，临床亦可根据病在何经判断该经气血运行情况。

九候之间脉象若是迟速大小一致则可说明人体处于健康无病的状态，脏腑活动以及气血处于正常运行的状态。在《素问·三部九候论》中有云:“九候之相应也，上下若一，不得相失。”九候脉象迟速大小表现不均匀时，则表示疾病的出现。《素问·三部九候论》曰:“一候后则病，二候后则病甚，三候后则病危，所谓后者，应不俱也。”后，即不调，为病脉，不相应的候数越多，则病变也随之加重。

1.3 诊脉部位演变

在《内经》“上应上”与“下应下”原则指导下，《难经》提出的三部九候寸口诊法，强调诊脉部位只诊寸口，其开篇即言明寸口为手太阴肺经之处，可探知肺经气血盛衰，再予以其“肺朝百脉”之理，认为寸口即可以反映全身经脉气血盛衰和运行的情况。寸口具体被细分为寸、关、尺三部，并且将寸、关、尺三部与人体脏腑或身体部位对应起来。同时，诊脉过程中又依照指力大小的不同，细分为浮、中、沉三候，合称三部九候。

三部九候脉诊法发展至三部九候寸口诊法是一个由繁及简的过程，从诊人体的上、中、下三部发展到将三部对应至寸口处，这是对“三部九候”概念新的发挥。由于诊寸口所获得的病证信息较之于三部九候脉诊法并未减少，故独取寸口诊法慢慢取代了三部九候脉诊法。

1.4 三部九候脉诊法仍具价值

历代医家在应用寸口诊法的同时，对三部九候脉诊法并未完全放弃。《类经》中记载：“三部九候,非独以寸口为言也。如仲景脉法上取寸口，下取趺阳,是亦为意”[4]。仲景于《伤寒杂病论》中汲取三部九候脉诊法与寸口诊法的精华之处，重视“三部互参”的脉学理念。其三部脉法诊寸口候脏腑病变、诊趺阳候胃气，诊太溪候肾气，尤为重视对比寸口脉与趺阳脉。

徐春甫则认为三部九侯脉诊法对于疾病虚实的调整有着重要意义，在脉法传承过程中，独取寸口而废弃该脉诊法十分可惜。《古今医统大全》载：“上古诊法有三者，其一，诊十二经动脉，分天地人三部九候以调虚实。其二，以喉旁人迎与手寸口参诊，取四时若引绳，大小齐等曰平，偏盛曰病。其三，独取气口，分寸关尺外内以候脏腑吉凶。今废其二，惟气口之诊行于世，而且失其真，噫！可胜惜哉”[5]。

2 指导临床诊断

2.1 指导“经络辨证”

经脉理论与《内经》的遍诊法有着密切的关系。在张家山汉简《脉书》中，经脉与脉诊的“脉”字为同一字，并且在《脉书》《内经》等书中记载，每条经脉均有一个或几个与之相对应的搏动点。医者可通过诊断搏动点的异常来判断经脉是否处于正常状态。

《素问·离合真邪论》:“夫邪之入于脉也……经之动脉，其至也亦时陇起。”“行无常处……三部九候，卒然逢之，早遏其路。”当通过三部九候脉诊法诊断与治疗时，“经之脉动”都至关重要。这里的“经之脉动”多是指与经脉相对应的脉动点，《内经》中众多条文记载脉动部位与经脉有着明确的对应关系，三部九候脉诊法由此指导经络辨证。

在三部九候脉诊法中，“九候”应为九个不同的诊脉部位，然《素问·三部九候论》中并未明确指出三部九候脉诊法中的“中部”与“下部”的具体诊脉位置，仅用手太阴，手少阴、手阳明与足三阴经代替，可以看出“经脉理论”与体表脉动位置的联系，故通过三部九候脉诊法，诊察变动经脉，是临床“辨经”的基础。

2.2 辅助“脏腑辨证”

经脉与中医脏腑病候有密切联系。在《灵枢·九针十二原》《灵枢·本输》篇中皆记载经脉与脏腑的联系，《灵枢·经脉》篇中更为完整，该篇中描述十二经脉病候可分成以下四类:第一类为与本经所属脏腑及西医中同名的脏器功能相吻合的病候；第二类为仅与该脏腑功能相关的病候；第三类为与本经相表里脏腑的功能相关的病候，第四类为与经络循行相关的病候。统计结果显示，病候总数为176，位于第一的是与经络循行相关的病候，病候数为94个，占比53.41%，位于第二的即为与该脏腑功能相关的病候，为56个，占比31.82%[6]。

三部九候脉诊法与经脉辨证的关系密切，从上文经脉与脏腑的关系来看，三部九候脉诊法在临床不仅可以指导经络辨证，亦可辅助寸口脉诊法指导脏腑辨证。《素问·三部九候论》曰:“人有三部，部有三候，以决生死，以处百病，以调虚实，以除邪疾。”内在的脏腑之气与外在的诊脉部位有着内外相应的对应关系，临床中应发展三部九候脉诊法对于脏腑辨证辅助诊疗。

2.3 补充独取寸口脉诊法的局限

在寸口脉变化不明显或者在诊断某些疑难杂症时，仍可尝试使用三部九候脉诊法。寸口虽独为五脏主，但笔者以为这只能证明通过诊寸口脉可判断五脏六腑的气血变化。人体的五脏气血与经络中气血虽然是相通的，但当经络发生病变且尚未波及脏腑时，仅凭寸口难以诊察人体经脉盛衰，且较为容易出现谬误，进而影响疗效。

现代医者[7]认为诊寸口脉应用于心脏搭桥的患者时，所受到的影响较大，甚至出现难以摸到的情况，仅应用诊寸口脉具有一定局限性，将诊寸口脉改为遍诊可在一定程度上有所克服。

趺阳脉法的应用亦受血管病变的影响，研究发现,下肢动脉粥样硬化性或者长期血糖控制不佳的患者会出现趺阳脉搏动减弱或消失的情况[7]。又如上下肢单侧或双侧截肢患者、动脉炎血压测不出患者、中风后遗症病人等等，临床中仅诊寸口不能很好把握病患整体状态。因此，对三部九候脉诊法的掌握和应用可以一定程度的减少这一临床问题的发生。

通过前文分析，可知三部九候脉诊法并不是与寸口诊法完全割裂，在应用寸口诊法诊察脏腑疾病的同时，参考三部九候脉诊法，可以帮助医者提高临床辨别人体的阴阳气血变化的准确性，辨别疾病所处的经脉虚实，继而指导临床。

2.4 降低诊断难度

后世发展的寸口诊法判断异常脏腑病变时，诊察部位较为便捷。但寸关尺三部脉象位于一寸九分中，寸部异常波动会影响到其余二部，需长期学习积累，才能准确的提取有效信息。若没有长时间的经验积累，很难辨别寸口的三部脉象，故独取寸口诊法对医生要求较高。

《内经》时期的三部九候脉诊法虽繁琐，但仅需医生“察独”，降低了诊脉难度。通过对比上、中、下三部与左右的脉象是否协调即可判断人体的整体情况，可减少误差。并且，对于针灸而言，该脉法不仅可以指导治则治法与补泻手段，还可帮助判断针灸预后。

故《内经》时期的三部九候脉诊法仍有其临床价值，不应被舍弃，医者应在临床上参考并灵活运用，对其有所取舍与创新。

3 指导临床针灸治疗

在《内经》中，有大量论述总结了刺灸部位与刺法的选择均需依据脉象而定，正如《灵枢·九针十二原》篇所述:“凡将用针，必先诊脉”[8]，可见《内经》时期，诊脉在针灸治疗中的重要地位。三部九候脉诊法与经络学说关系密切，可通过诊察各经动脉搏动情况可了解经脉的气血运行状况，在针灸临床中有重要指导作用。

3.1 确定治则治法

3.1.1 定病位，明补泻

通过审察三部九候，可辨别上、中、下三部的病位，分清虚实、指导归经，找出具体的病变经脉，从而决定针刺的补泻手法，针刺方向等，使治疗做到有的放矢，正如《素问·缪刺论》所言:“凡刺之数，先视其经脉，切而从之，审其虚实而调之。”

3.1.2 判断人体整体状态

人体为统一的整体，因此，诊脉时上、中、下三部及左右两侧皆要涉及到，以判断气血是否失衡，进而采用相应的补泻手法。三部九候脉诊法在针灸治疗中可帮助医者审查病因、调解脉气、观察前后脉象的变化、总结其变化规律以确定其治则治法。

3.1.3 隐形脉诊与辨证

三部九候脉诊法并非所有脉动部位均可触及。在正常情况下，可触及的脉为耳门脉、寸口脉、趺阳脉，针刺前后需要查验，对于神门、合谷、头维等位置，平素不易触及或脉动较弱，一旦出现，提示了该部位存在病态刺激，亦需观察其针刺前后脉象的变化[9]。

3.2 判断针灸疗效

《内经》时期，判断针刺有效的标准为“气至”，现代观点认为“气至”为“病人的针刺部位有酸胀、重麻的感觉”。据《灵枢·终始》篇“所谓气至而有效者，泻则益需……病必衰去”“所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚……”《素问·宝命全形论》篇“刺虚者需其实……经气已至，慎守勿失”来看，“气至而有效”应为患者的脉象在治疗期间趋于正常[10]，即使病痛没有立刻减轻，病必衰去。相反，如果针刺后，异常脉象毫无改变，这时即使病证衰去，病也未去。

在使用三部九候脉法指导针刺后，应使虚弱之脉充实，坚实之脉平缓，以达到上、下、左、右各部脉象和缓统一的状态。如对该次治疗的结果尚不满意，亦可根据各部脉象状态指导下一次针刺治疗的方向，做到有的放矢。

4 指导临床用药

历代医家在应用寸口诊法的同时，在危重证候用药时多强调手足并诊的方式。虽然诊断部位与《内经》时期的三部九候脉法并不完全相同，却是该脉法的传承与发挥。如后世《脉诀汇辨》载:“伤寒危迫,手脉难明,须察足脉”[11]，《医宗金鉴》云:“危急之病，寸口脉不见，诊此以决生死可也”[12]。

4.1 寸口脉绝而他脉尚存

当临床上遇到寸口脉绝的病候时，可诊足脉，此时有两种情况:一为患者处于伤寒重症，汗、吐、下过重，阴液伤，阳气脱。即《脉诀汇辨》记载:“伤寒危迫，手脉难明,须察足脉”“两脉既在,他脉可勿问也”的情况。二为实邪凝聚，经脉闭塞不通，如李士材诊韩氏一案，记载到“伤寒九日后，趺阳脉大而有力，寸口脉却几近于无，并伴有腹痛拒按的情况，故为实热内郁证”[13]。

4.2 足脉减弱而寸口有力

临床所见趺阳、太溪脉强而有力然寸口脉弱者，多由冲脉有所阻隔或病入络脉，脉道滞涩不通所致，现代病变多见于闭塞性动脉硬化与血栓闭塞性脉管炎。青年男性多患前者，老年三高男性患者多见于后者[14]。

血栓闭塞性脉管炎患者中，病变部位多位于下肢[15]。在该类疾病中，趺阳、太溪脉减弱甚至消失者占多数。因此，诊断趺阳脉与太溪脉的强弱可作为指导治疗此类疾病的重要参考标准，趺阳脉与太溪脉的脉力强弱可以反映疾病发展与转归情况，脉力逐渐变强则提示治疗有效，疾病向愈。

5 结语

三部九候脉诊法发展至三部九候寸口诊法是一个由繁及简的过程，这种变化在提升诊脉便捷性的同时，亦增加了诊脉的难度。将三部九候脉诊法与寸口诊法相结合，以寸口诊法为主，兼顾遍诊，可提高诊断准确性。现阶段对于三部九候脉诊法指导临床用药的研究以及病案较少，故而，笔者对此进行辨析，以期溯本求源，提升临床诊疗水平。