温振兴闫文龙张华张健周爱国

1.重庆医科大学附属第一医院，重庆400016；2.重庆医科大学，重庆400016

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）主要应用治疗各种髋关节疾病［1］，THA的发展得益于材料的改进［2-3］以及手术技术的发展。目前假体界面材料有陶瓷、有机高分子等材料。陶瓷界面的应用很好地解决了其他材料因磨损颗粒而引起的骨溶解、假体松动等问题［2-4］。第四代陶瓷因其低磨损率、良好的生物相容性延长了其使用寿命，在年轻及运动要求高的患者，陶瓷的优点愈发显著［5-6］。然而采用COC界面的THA仍面临着陶瓷碎裂、异响、脱位等问题，陶瓷球头及内衬的碎裂是COC界面的主要问题［7-10］。有研究总结采用COC术后吱吱声是由于假体设计、患者因素、手术因素造成的磨损或撞击增加的结果［11］。也有研究发现陶瓷内衬断裂及异响与Delta陶瓷的使用有关［12］。有报道在1382例患者中出现3例破碎［13］。也有报道在301例患者中，只有1例出现陶瓷内衬破口［14］。四代陶瓷抗破碎性显著增强，有文献报道65 000多例在长达6年随访中未见破碎［15］。陶瓷内衬破裂多由于操作不当、未充分放置导致内衬移位脱出髋臼杯以及陶瓷内衬撞击，导致陶瓷承受过高应力而失败［9，16，17］。本文介绍改进的陶瓷内衬安置方法，并对陶瓷内衬破裂等并发症及临床结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2017年7月至2018年12月因髋关节疾病入院行全髋关节置换患者29例。男性16例，女性13例。病程4天到6年。年龄19～67岁。股骨头坏死患者15例，髋关节发育不良10例，股骨颈骨折1例，髋关节骨关节炎3例。

1.2 入选标准 纳入标准：①具有手术指征的初次全髋关节置换术同时选用强生四代陶瓷对陶瓷髋关节假体患者；②年龄18～65岁；③BMI≤30kg/m2。排除标准：①合并严重基础疾病；②精神疾病患者；③严重骨质疏松、代谢性骨病等不适于生物假体者；④麻醉禁忌或其他手术禁忌等。

1.3 假体材料 髋关节假体材料选用强生公司第四代陶瓷假体系统，陶瓷内衬、陶瓷头界面，均采用生物固定型金属髋臼杯（Pinnacle DePuy）及生物型股骨柄（Corail DePuy）。

1.4 方法

1.4.1 髋臼暴露及臼杯置入。采用气管插管全麻，患者健侧卧位，固定骨盆。取髋后外侧约8cm弧形标准后外侧入路切口，切开皮肤、浅深筋膜、臀大肌肌膜，大纱布钝性分离足够长度臀大肌便于手术视野暴露，近大转子约1.5cm处切断部分外旋肌群及肌腱下方的关节囊，剥离并切除部分影响操作关节囊，暴露髋关节，于小转子上方约1cm截骨，用撑开器及Hohmann拉钩暴露髋臼侧，清除髋臼盂唇缘软组织、股骨圆韧带、增生软组织及骨赘，髋臼锉保持于外展约40°～45°、前倾约25°，依次扩大髋臼至软骨下骨均匀点状渗血为宜，选择金属臼杯（骨质情况稍差的患者选择大一号），于外展约40°～45°，前倾约25°置入，髋臼杯压配固定后常规两枚髋臼螺钉加固。仔细去除髋臼假体周围增生骨赘，确定骨赘不影响陶瓷内衬安置。

1.4.2 陶瓷内衬置入金属髋臼杯。安装陶瓷内衬前彻底清洁髋臼杯，必要时使用生理盐水冲洗后，用清洁大纱布擦干，确保无任何残留物，置入相应四代陶瓷内衬时，用强生公司提供的专用安置内衬的吸盘杆的吸盘吸住陶瓷内衬（图1），挑选适宜的大号弯钳，将张开的大弯钳卡在陶瓷内衬入口平面处，调整大弯钳的两个臂使得每个钳臂与陶瓷内衬各有两点接触，调整大弯钳的方向使陶瓷内衬入口平面与吸盘杆的纵轴保持垂直。经吸盘的吸引及大弯钳钳臂的调整，陶瓷内衬初步固定稳定。准备工作完成以后，将陶瓷内衬送入手术操作区域（图2）。此时，由主刀控制吸盘杆纵轴方向垂直于金属髋臼杯入口平面，助手微调大弯钳，通过大弯钳调整陶瓷内衬平面，使陶瓷内衬平面平行于髋臼杯外缘（图3）。再次确认陶瓷内衬与金属髋臼杯内环为同心圆，保证陶瓷内衬边缘与金属臼杯边缘平行，主刀通过吸盘杆将陶瓷内衬按进金属髋臼杯，在此过程中助手必须通过控制大弯钳的角度控制好陶瓷内衬的方向，保证内衬环与髋臼杯边缘平行，并将陶瓷内衬送入髋臼杯中（图4）。助手持大弯钳施加适当力度按压陶瓷内衬至边缘平齐髋臼杯缘后，主刀旋转拔出吸盘杆，助手再次持大弯钳施加适当力度平行按压陶瓷内衬于髋臼臼杯中（图5）。最后适当敲击压迫嵌合固定陶瓷内衬（图6）。

1.4.3 股骨侧处理。髓腔入口周围软组织清理，探明股骨髓腔，从小号髓腔锉开始依次扩大髓腔至匹配良好、锤击试模稳定，安装试模股骨头进行假体测试，大致判断肢体长度、松紧度及拟选用的股骨头型号。植入生物型Corail股骨柄，置入相应股骨头试模，再次行假体测试。比较双下肢长度，测试髋关节各方向活动：屈曲、内收、内旋、后伸、外旋、外展无脱位撞击等现象，牵拉肢体远端大致测量试模股骨头与内衬间隙，判断有无明显松弛。测试完毕，选择四代Delta陶瓷股骨头，小心旋入后，适度敲击嵌合固定、复位，再次检查肢体长度、活动度、撞击等，反复冲洗创面、止血。修复关节囊及外旋肌群。逐层缝合伤口，无菌敷料包扎。所有患者均由两位高年资医师主刀完成。

图1 置入陶瓷内衬技术示意图

图2 将陶瓷内衬送入手术操作区域

图3 陶瓷内衬平面平行于髋臼杯外缘

图4 陶瓷内衬送入髋臼杯中

图5 大弯钳平行按压陶瓷内衬于髋臼臼杯中

图6 内衬安置完毕

1.5 术后处理 术后随访髋关节平片评估假体位置、有无脱位、陶瓷内衬有无碎裂等并发症。术后可在麻醉苏醒后即刻下床活动，借助助行器患肢不完全负重行走；术后1月完全负重行走；术后3月后不再限制髋关节内旋及屈曲等动作，可正常参加日常活动；术后6月评估患者髋关节功能情况，髋关节评分采用Harris评分［21］。

1.6 统计学处理 使用SPSS 24.0进行统计学分析，手术前后的Harris评分的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前患者Harris评分为（34.83±8.20）分。术中所有陶瓷内衬均一步安置成功，术中观察所有的陶瓷内衬边缘均与金属髋臼杯内缘平行，未出现陶瓷内衬未完全放置进入髋臼杯的问题及陶瓷碎裂的现象。1例患者术后出现手术切口周围红肿，经保守治疗后好转。术后6个月患者Harris评分为（89.97±3.40）分，较术前明显提高（t=16.675，P=0.000）。所有患者均无行走时异响，术后随访骨盆平片证实所有患者的假体位置良好，未见陶瓷内衬碎裂及移位等并发症。

3 讨论

在使用强生公司四代陶对陶髋关节假体行全髋关节置换手术时，因陶瓷材料的本身特性及特殊性，陶瓷内衬的放置对手术医生及工具要求很高。陶瓷材料具有耐磨特性的同时，也存在易碎等不足［8，9，18，19］。Atrey A等［20］介绍了一种徒手安置陶瓷内衬的简单方法并予以图示说明，只通过手指的调整，将陶瓷内衬沿金属髋臼杯光滑的内层滑进髋臼杯，不需要复杂的工具帮助。其同时也强调了在安置过程中注意陶瓷内衬入口锥度斜面与髋臼杯入口平面边缘平行，但该方法没有临床数据支持。有学者认为，陶瓷内衬碎裂是与外科医生手术操作相关的并发症，可以通过在手术过程中谨慎操作及优化手术流程避免［9，16，17］。Chevillotte C等［16］报道了1例在陶瓷内衬安置进入髋臼杯过程中发生的内衬碎裂，其认为陶瓷内衬未完全放进髋臼杯内就进行最后敲击固定是内衬碎裂的原因。Miller AN等［17］报道了在694例COC髋关节置换手术病人中，有50例（7.2%）陶瓷内衬没有完全放置于髋臼杯中，这些都是通过在手术过程中谨慎操作、术中仔细评估陶瓷内衬在髋臼杯的位置可以避免的后果，术后也要密切随访，及时发现相关问题并处理。Lee YK等［9］推断，陶瓷内衬碎裂是由于在放置内衬时，内衬平面与金属髋臼杯的入口平面成角度，内衬没有均匀放置，在最后敲击固定内衬时，导致放置失败或者碎裂。不恰当的陶瓷内衬安置方法会导致陶瓷内衬位置不准确，在内衬受力时导致陶瓷碎裂风险骤增，进而影响假体的寿命。四代陶瓷内衬重量相对普通聚乙烯内衬更重，在使用强生公司提供的吸盘杆放置内衬时，由于吸盘吸力有限，同时在放置时容易受到周围软组织的阻挡，陶瓷内衬会在吸盘上移动，导致内衬与髋臼杯入口平面成角度，常常不能一次性放置成功。本研究改进的陶瓷内衬放置方法的优势在于：a.只需要助手持一把台上常备的大弯钳即可协助陶瓷内衬安置；b.在吸盘吸住陶瓷内衬后，陶瓷内衬仍可以在吸盘上滑动甚至脱落，此时助手用大弯钳可以很好地维持陶瓷内衬入口平面与吸盘杆垂直的位置；c.吸盘杆按压陶瓷内衬进入髋臼杯过程中，大弯钳可协助按压陶瓷入口平面，类似于作用在一个面上的按压力将内衬准确、平稳按入。同时，减小了内衬放置过程中内衬与吸盘间的微动及成角。d.在退出吸盘时，大弯钳可以压紧陶瓷内衬，防止内衬移位甚至脱出。但该操作需助手与主刀医师配合良好才能更好地完成，主刀医师在持吸盘杆准备安置陶瓷内衬时，助手大弯钳必须与主刀医师的操作保持同步，同时在按压时要力度均匀、方向控制准确，减少对陶瓷内衬的损伤。该方法操作简单，工具要求不高，易懂易学。该方法使陶瓷内衬安置成功率明显提高，该技术值得在临床工作中使用并推广。