彭方书 张彤 吕燕 王刘玉 宋成

江苏省太湖疗养院/江苏省太湖康复医院，江苏 无锡214086

运动疗法是2型糖尿病（T2DM）治疗的有效手段之一，长期规律运动可以显著降低患者的病死率［1］。以往测定患者运动前后血糖主要以监测静脉血血糖或指尖血糖为主，其仅能监测某几个点的血糖。动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS）能监测患者全天的血糖波动状况，包括餐前、餐后的血糖及运动前后的血糖，并能发现无症状的运动后低血糖以及夜间低血糖，从而更合理地调整患者运动时间和运动强度。本研究采用CGMS对我院32例餐后高血糖的老年T2DM患者餐后有氧运动前后进行动态血糖监测，旨在观察运动后患者餐后血糖的变化，评估患者餐后有氧运动的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2018年12月在我院疗养康复中心住院的老年T2DM患者32例。其中男性24例，女性18例，年龄（67.5±8.4）岁，病程（11.8±4.3）年。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄60～79岁；（2）诊断均符合1999年WHO糖尿病诊断标准［2］；（3）6.1mmoL≤空腹血糖（FPG）≤11.1mmoL，7.8mmoL≤早餐后2h血糖（2h PG）≤16.7mmoL，24h最高血糖≤22.2mmoL（由CGMS监测），6.1%≤糖化血红蛋白（HbA1c）≤9%；（4）均签署知情同意书。排除标准：（1）糖尿病急性并发症，如：酮症酸中毒、高渗性昏迷；（2）泌尿系统、呼吸系统感染者；（3）合并甲亢等代谢性疾病；（4）心肺功能不全、肾功能不全者；（5）恶性肿瘤患者；（6）其他不适合步行者，如：脑卒中后遗症伴肢体活动障碍者、关节炎患者等。

1.3 方法

1.3.1 运动治疗方案。有氧运动采用步行（快走或慢跑），由康复医师制定运动处方并指导患者运动。其运动强度以运动时患者脉搏数=（220-年龄）×70～90%为标准。步行时间选择在早晚餐45分钟后进行，每次45分钟，其中前5分钟为准备热身时间，最后5分钟为放松整理时间。运动频度为≥3次/每周，整个疗程24周。

1.3.2 药物治疗方案。患者均服用二甲双胍500mg，bid，随餐服用。口服沙格列汀5mg，qd，餐后服用。

1.3.3 动态血糖监测。选择动态血糖监测系统（美国美敦力公司制造，型号：CGMS-MiniMed），将探头置于患者平脐两侧（选一侧）5cm左右处的皮下组织，每5分钟获得一个测定值，24h可获得288个测定值，对患者进行连续72h的血糖监测。运动治疗开始前和疗程结束后各监测一次。

1.3.4 临床生化指标检测。采用全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特科技有限公司制造，型号：AU5800）检测患者FPG、2h PG、肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶。采用全自动糖化血红蛋白分析仪（日本arkry-8160）检测HbA1c。

1.4观察指标 使用美国美敦力CGMS Software 3.0对CGMS数据进行分析，数据采用72h动态血糖监测中的第二个24h（d2）的测定值：三餐后2h平均血糖水平（2h MBG）、2h内的最高血糖（2h HBG）、2h内的最低血糖（2h LBG）以及24h平均血糖水平（24h MBG）。同时抽取当天（d2）的静脉血测定FPG、三餐后2h PG和HbA1c。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布计量数据以（±s）表示，运动治疗前后数据比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有氧运动前后CGMS监测血糖参数比较 三餐后2h MBG、2h HBG、2h LBG以及24h MBG在有氧运动前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 有氧运动前后CGMS监测血糖参数比较（mmol/L，±s）

表1 有氧运动前后CGMS监测血糖参数比较（mmol/L，±s）

例数（n=32） 有氧运动前 有氧运动后tP早餐后2h MBG10.36±2.47.94±1.219.2950.000早餐后2h HBG13.05±1.7710.73±0.8512.159 0.000早餐后2h LBG9.58±2.127.38±1.3110.804 0.000中餐后2h MBG10.31±2.298.13±1.369.9470.000中餐后2h HBG12.82±1.8810.20±1.1310.630 0.000中餐后2h LBG9.51±1.917.52±1.2716.259 0.000晚餐后2h MBG10.28±2.108.16±1.949.4770.000晚餐后2h HBG12.15±1.449.66±0.8415.032 0.000晚餐后2h LBG9.36±1.627.56±0.979.8630.000 24h MBG8.61±1.267.68±0.9411.844 0.000

2.2 有氧运动前后FPG、三餐后2h PG、HbA1c比较有氧运动治疗前后FPG、三餐后2h PG、HbA1c比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 有氧运动前后FPG、2h PG、HbA1c比较（±s）

表2 有氧运动前后FPG、2h PG、HbA1c比较（±s）

时间nFPG（mmol/L） 早餐后2h PG（mmol/L） 中餐后2h PG（mmol/L） 晚餐后2h PG（mmol/L）HbA1c（%）有氧运动前327.14±1.419.94±2.449.89±2.319.78±2.147.09±0.72有氧运动后326.71±1.567.44±1.337.60±1.237.68±1.036.45±0.61 t 9.4139.4708.9028.28017.32 P 0.0000.0000.0000.0000.000

3 讨论

我国2008年60岁以上的老年糖尿病患病率达20%以上［3］。而老年患者以T2DM居多，这些患者多伴有餐后血糖（PPG）升高。有研究者发现，PPG升高和波动与老年人缺乏认知力、执行力以及注意力不够集中有关［4］。HbA1c控制不佳的重要原因之一与PPG升高有关，PPG的控制有助于提升整体血糖达标率［5］，而且二者均与糖尿病慢性并发症的发生有关。因此，为了防止或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，必须控制PPG和HbA1c。由于老年患者常伴有高血压、冠心病等其他慢性疾病，服用的药物比较多，为了不增加患者服药量，对于餐后血糖较高的老年T2DM患者，通常采用干预生活方式（饮食控制和运动锻炼）来达到控制PPG的目的。

有氧运动疗法作为T2DM患者最基本的治疗措施之一，特别适用于老年患者。有氧运动能改善患者β细胞功能、促进胰岛素分泌增加，提高患者胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗［6］。有研究表明，运动锻炼能改善糖尿病大鼠肝细胞膜胰岛素受体的病理状况，也可以增加骨骼肌细胞膜和肝细胞膜胰岛素受体的结合率，增加受体后酪氨酸蛋白酶的活性，从而降低胰岛素抵抗［7，8］。本研究结果显示，32例老年T2DM患者有氧运动后，FPG、三餐后2h PG、HbA1c，均明显得到改善，与崔旭红等［9］报道基本一致，但其数据仅提示患者餐后2h的即时血糖，即几个点的血糖。本次研究采用CGMS进行评估，提示有氧运动后的三餐后2h MBG和三餐后2h HBG、三餐后2h LBG也有明显改善。老年糖尿病患者运动锻炼的安全性是第一位的，但由于患者常伴有认知障碍以及反应能力差等原因，仅凭监测餐前、餐后指端毛细血管血糖，不能发现无症状的运动后低血糖、夜间低血糖等。刘智勇［10］利用CGMS分析发现，60岁以上老年T2DM患者低血糖发生率达28.84%，本研究通过CGMS分析其有氧运动前后数据，低血糖发生率18.88%，可能与选择的患者年龄偏低以及营养师和康复医师为患者合理制订饮食和运动处方有关。因此，为了保障患者运动锻炼的安全，可以通过CGMS监测患者24h的血糖波动状况，及时发现运动后低血糖以及夜间低血糖等情况，让医师和患者了解低血糖原因、发生时间、持续时间以及低血糖严重程度，及时调整运动强度、饮食等，以便降低发生低血糖的危险［11］。

综上所述，以PPG增高为主的老年T2DM患者，通过合理的、个性化的有氧运动锻炼，能有效降低PPG。同时通过CGMS监测患者24h的血糖波动曲线图，特别是运动前后的血糖曲线图，让患者能直观自己的血糖波动情况，提高患者运动锻炼的依从性。CGMS又能发现无症状的运动后低血糖和夜间低血糖，及时调整运动处方，防止低血糖的发生。因此，以PPG增高为主的老年T2DM患者步行（快走或慢跑）锻炼，既简单易行，又安全可靠，值得在临床推广应用。