段秉慧 李晓明 许方芳 陆雨晨

(1安徽省理工大学淮南市第一人民医院超声科，安徽 淮南 232001；2北京安贞医院超声科；3蚌埠医学院第二附属医院超声科)

冠心病(CAD)的患病率在我国呈上升趋势，而急性冠脉综合征(ACS)患者的预后比其他CAD疾病更差〔1,2〕，在ACS中非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的患者数量也日益增多〔3〕。超声检查以其简单、快速和廉价的特点成为CAD患者筛查的首选检查之一，超声测量颈动脉内膜中层厚度(cIMT)与CAD明显相关〔4〕。然而其与CAD预后的关系尚未统一〔5～7〕。血管IMT增高是动脉粥样硬化的早期表现，动脉粥样硬化始于童年时的脂质条纹，首先受累的血管是腹主动脉。以往腹主动脉内膜中层厚度(aIMT)测量只应用于儿童患者〔8〕。随着新设备、探头和数据分析方法的出现，已很容易在成人进行aIMT的测量。本研究拟探讨aIMT在超声评估老年NSTEMI严重程度中的应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2018年1月至2019年9月安徽省理工大学淮南市第一人民医院接受超声检查的诊断为NSTEMI的65岁以上患者110例，均存在缺血性ST段改变，心电图T波倒置及24 h内心肌酶阳性。排除ST段抬高、既往经皮冠状动脉或冠状动脉搭桥术、腹主动脉瘤或夹层、体重指数(BMI)>30 kg/m2、继发性或恶性高血压、充血性心力衰竭、脑血管病、严重心脏瓣膜病、肝肾功能障碍及恶性肿瘤患者。经伦理委员会批准研究方案且所有受试者签署知情同意书。采集患者临床资料包括现病史及体查结果、年龄、性别、高血压史、糖尿病(DM)史、吸烟状况、家族史、身高和体重、用药情况。

1.2研究方法 血清学检验：患者于入院时采集静脉血样并测定血浆三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素氮、高敏肌钙蛋白(hsTn)T、肌酸激酶、肝肾功能和全血细胞计数。冠状动脉造影(CAG)：采用经股动脉或桡动脉途径。请两位心内科医生分别对CAG图像评估狭窄直径>1.5 mm或>50%管腔狭窄的血管〔9〕，且通过冠状动脉SYNTAX积分(SS)评估CAD严重程度〔10〕。B超检查：根据中国成年人超声心动图检查测量指南测量患者左心室射血分数(LVEF)〔10〕。采用高分辨率多普勒超声系统(Philips EPIQ 5)分别对左右颈总动脉、股动脉和腹主动脉进行检查，超声系统包括12 MHz和3.5～5.0 MHz高分辨率线性和凸形转换器及S5-1，L-12-3探头。在患者禁食6 h并休息20 min后探查每条动脉的纵切面和横断面，并显示了动脉后壁或远壁的IMT，每例患者选择两个质量最高的冻结图像进行分析。在超声图像上，IMT定义为从第一条回声线的前缘到第二条回声线的前缘的距离〔11〕，从肾动脉分叉到髂动脉分叉的水平上测量腹主动脉后壁aIMT〔12〕；从左、右颈动脉远壁分叉处近端10～20 mm处测量cIMT〔13〕；从股动脉分叉处近端10～20 mm处测量股主动脉内膜中层厚度(fIMT)〔14〕，用超声卡尺测量IMT，取6次测量的平均值。

1.3统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行t检验、χ2检验，通过受试者工作特征(ROC)曲线分析IMT的检验效能。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 SS的中位数为27分，根据SS评分将患者分为高危组(SS≥27分)和低危组(SS<27分)。两组年龄、男女比例、收缩压、舒张压差异有统计学意义(P<0.05)；心率、BMI、吸烟、DM、高血压、高脂血症发病率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2两组血清学检验比较 两组血肌酐、低密度脂蛋白、三酰甘油、hsTnT差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清学检验比较

2.3两组超声检查比较 高危组LVEF低于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)；高危组cIMT、aIMT高于低危组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组fIMT差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组超声检查比较

2.4aIMT及cIMT的诊断效能分析 当aIMT的截断值为1.18 mm时，对高危组患者有72.1%的敏感性和83.3%的特异性〔曲线下面积(AUC)：0.832，95%CI：0.758～0.907，P<0.001〕。当cIMT取0.75 mm作为临界值时，对高危组患者有67.6%的敏感性和76.2%的特异性(AUC：0.720，95%CI：0.628～0.814，P<0.001)。见图1。

图1 aIMT及cIMT的诊断效能

3 讨 论

腹主动脉是最早出现动脉粥样硬化改变的大血管，因此超声学动物实验也已开展了针对动物的腹主动脉粥样斑块检查〔15，16〕，但IMT测量在CAD患者中并未常规使用，其主要原因在于aIMT与CAD发病或严重程度的相关性尚未见报道，此外，由于腹部脂肪的覆盖，aIMT的超声评估比cIMT更困难，为此，希望能借助新型高分辨率超声设备来研究aIMT与老年CAD患者心肌梗死严重程度之间的关系。

cIMT测量较为方便在临床上广泛应用，毛银娟等〔17〕报道cIMT与动脉粥样硬化的存在密切相关，本研究中，cIMT还与CAD的严重程度密切相关。与cIMT相比，aIMT更常与CAD联系在一起，本研究中，aIMT比cIMT能更好地识别SS高危组患者，这可能是由于动脉粥样硬化最早出现在腹主动脉远端，而腹主动脉管径和厚度均大于颈动脉。研究表明，fIMT增加与动脉壁肥厚及早期动脉粥样硬化显著相关〔18〕，可能与cIMT一样是CAD患者新的心血管危险因素。本研究显示，低危组及高危组fIMT相近，未见明显差异，可见尽管fIMT对于预测CAD风险有一定价值，但可能不能反映CAD的严重程度。本研究结果提示，与颈动脉及股动脉相比，动脉粥样硬化更早累及腹主动脉，准确测量aIMT可以更早预测CAD风险且对其严重程度进行评估。