岳速萍 李洪毅 王瑜 况伟宏 邱培媛 蔡清艳 简薇 张倩 田帆 何满西 王洪明

(1成都市第四人民医院，四川 成都 610000；2四川大学华西心理卫生中心；3四川大学华西公共卫生中心)

失智是引起老年失能的重要因素之一。在人口老龄化日益加剧的大趋势下，痴呆老人的比例将不断增大，并推测至 2040年的中国痴呆年发病率将升为 0.8%〔1〕。失智老人的功能状态及照护问题逐渐成为社会关注的热点。制定科学有效的评估工具对失智人群的失能情况进行评估，变得十分紧迫和必要。目前国内外大多数研究都是以躯体失能为基础，而专门针对失智老人功能丧失评估的相关研究尚未见报道。课题组在前期工作中，通过文献查阅，现场调研及核心组讨论等方法确立了备选条目池，并采用德尔菲咨询法选取了重要性大，可行性高的27个条目形成了失智失能初始量表。本研究在此基础上，遵循敏感性强、代表性好、独立性好、区分度高的条目筛选原则〔2〕，利用临界比值法、相关系数法等多种统计学方法继续对初始量表所包含的条目进行筛选，旨在建立正式的失智失能量表。

1 资料与方法

1.1评估对象 纳入对象：①诊断为痴呆。②患者家属知情同意。排除对象：①诊断为精神发育迟滞者。②严重基础疾病无法完成本研究者。③精神疾病处于急性期无法配合完成研究者。④严重的视力、听力障碍无法配合完成研究者。

1.2样本量 条目筛选是基于抽样的数据进行，而样本量多少对条目筛选结果会造成影响，但具体影响大小尚不明确〔3〕。一般来说，随着被试条目数量的增加，样本量应相应的增加，一般要求1个条目对应5～10个样本〔4,5〕。失智失能初始量表的条目数为 27条，所以至少需要135例样本，本研究共发放问卷150份，回收有效问卷145份(96.67%)。其中，成都市第四人民医院老年科住院痴呆患者70例，成都市第一福利院15例，成都市第二福利院20例，成都市老年康疗院20例，成都优护家护理院20例。

1.3评估工具 通过走访不同机构及社区，采用自制基本资料表与失智失能评估初始量表，对照料者及研究对象本人进行面对面访谈获取信息。

1.4统计分析 数据录入采用Epidata 3.02 软件。双人双录入。数据分析使用SPSS19.0软件。临界比值法、相关系数法、Cronbach系数法、变异法和指标共线分析法筛选条目，构建正式量表。

1.4.1临界比值法 用于考察条目的反应程度，即条目的鉴别能力。方法为将量表总分从高到低进行排序，得分前25%～33%者定为高分组，得分后25%～33%者为低分组，然后分析两组间各个条目得分的差异〔6〕。本研究参照多个既往研究〔7,8〕，将得分前后27%为界限值，划分为两组进行分析。以t检验比较各条目高分组与低分组的得分,差别无统计学意义的条目考虑删除。

1.4.2相关系数法 用于考察条目的归属设计是否存在问题。方法为计算条目与其所属维度的相关系数，若绝对值大且有统计学意义，说明代表性好，条目属于该维度。而条目与其他维度相关系数绝对值小或无统计学意义，说明独立性好。如果条目与其所属维度的相关系数<0.4则考虑删除〔9〕。

1.4.3Cronbach系数法 Cronbach系数是考察量表内部一致性的常用指标。值越高，说明量表条目所反映或测量的内容越一致；否则，则说明内容过于分散〔10〕。方法为首先计算量表所有条目的Cronbach系数，比较去除某一条目后对该系数的影响。如果某条目去除后，系数显著上升，则说明去掉该条目能使内部—致性增强，应当去掉，反之则应当保留〔11〕。

1.4.4变异法 变异系数法是考察条目敏感性。通过计条目得分的离散程度来反映其敏感性。条目的变异系数<0.2，说明条目得分的分散程度差，应用时的区分能力就差，即敏感性差，则应当删掉该条目〔12〕。

1.4.5指标共线分析法 用于考察量表是否存在评价内容高度相关的条目，从而精简量表，提高量表应用中的可行性。通过计算条目间的相关系数进行考量，若两个条目的相关系数>0.8，则说明2个条目可能反映的内容高度相关或有较大重叠，则应当删除其中1条〔13〕。

1.5质量控制 由3位课题组专家分别制定三个维度的量表评估手册，制定统一指导语，并对评估员进行统一培训。调查前，对所有评估员进行一致性检验。调查过程中设立3位组长，其职责为负责解答评估员在调查过程中的问题。

2 结 果

2.1临界比值法 除幻觉及妄想、意外两个条目外，所有条目高分组与低分组得分差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 临界比值法条目分析结果

2.2指标与其维度相关性系数法 人物定向力(r=0.830)、注意力(r=0.757)、计算力(r=0.725)、言语表达(r=0.869)、言语理解(r=0.891)、即刻记忆力(r=0.875)、时间定向力(r=0.718)、地点定向力(r=0.852)、命名(r=0.867)、延迟记忆力(r=0.597)、视空间能力(r=0.480)、躯体步行(r=0.717)、进食能力(r=0.806)、吞咽功能(r=0.615)、穿脱衣物(r=0.837)、梳理(r=0.808)、洗澡(r=0.760)、小便卫生(r=0.874)、大便卫生(r=0.882)、幻觉及妄想(r=0.426)、重复言行(r=0.641)、攻击言行(r=0.647)、脱抑制行为(r=0.538)、游荡(r=0.490)、夜间行为问题(r=0.673)、易激惹/情绪不稳(r=0.737)、意外(r=0.117)。与总分呈显著正相关(均P<0.001)，意外(r=0.117,P=0.162)这一条目与其所属的精神行为症状维度的总分相关系数<0.4，其他条目与其所属维度的相关系数均>0.4。

2.3Cronbach系数法 初始量表总的Cronbach系数为 0.901，表明初始量表具有很好的内部一致性，经过对所有条目进行分析，未发现存在“异类”条目。认知功能：人物定向力Cronbach系数为0.894、注意力Cronbach系数为0.897、计算力Cronbach系数为0.896、言语表达Cronbach系数为0.893、言语理解Cronbach系数为0.892、即刻记忆力Cronbach系数为0.892、时间定向力Cronbach系数为0.896、地点定向力Cronbach系数为0.893、命名Cronbach系数为0.893、延迟记忆力Cronbach系数为0.898、视空间能力Cronbach系数为0.900、日常生活能力：躯体步行Cronbach系数为0.898、进食能力Cronbach系数为0.895、吞咽功能Cronbach系数为0.901、穿脱衣物Cronbach系数为0.892、梳理Cronbach系数为0.893、洗澡Cronbach系数为0.894、小便卫生Cronbach系数为0.891、大便卫生Cronbach系数为0.890、精神行为症状：幻觉及妄想Cronbach系数为0.911、重复言行Cronbach系数为0.902、攻击言行Cronbach系数为0.901、脱抑制行为Cronbach系数为0.902、游荡Cronbach系数为0.906、夜间行为问题Cronbach系数为0.900、易激惹/情绪不稳Cronbach系数为0.900、意外Cronbach系数为0.904。

2.4变异法 所有条目的变异系数均大于0.2，基本达到了设计的要求。认知功能：人物定向力变异系数为0.65、注意力变异系数为0.63、计算力变异系数为0.40、言语表达变异系数为0.62、言语理解变异系数为0.55、即刻记忆力变异系数为0.53、时间定向力变异系数为0.28、地点定向力变异系数为0.43、命名变异系数为0.87、延迟记忆力变异系数为0.29、视空间能力变异系数为0.30；日常生活能力：躯体步行变异系数为0.55、进食能力变异系数为0.65、吞咽功能变异系数为1.24、穿脱衣物变异系数为0.44、梳理变异系数为0.41、洗澡变异系数为0.30、小便卫生变异系数为0.50、大便卫生变异系数为0.53；精神行为症状：幻觉及妄想变异系数为1.14、重复言行变异系数为0.97、攻击言行变异系数为1.37、脱抑制行为变异系数为2.40、游荡变异系数为1.88、夜间行为问题变异系数为1.20、易激惹/情绪不稳变异系数为1.15、意外变异系数为4.06。

2.5指标共线性分析 经过对27个条目的相关性分析，我们拟删除条目间相关系数>0.8的条目。结果显示，相关系数>0.8的指标有4对，分别为大便卫生和小便卫生相关系数达0.913;言语表达和言语理解相关系数达0.907；言语表达和命名相关系数达0.827；言语理解和命名相关系数达0.833。

2.6条目筛选 根据上述统计学分析结果，议题小组专家多次讨论后决定删除“意外”、“言语理解”、“言语表达”这3个条目，合并“大便卫生”与“小便卫生”形成新的条目“大小便卫生”。最终形成包括23个条目，分属“认知功能”、“日常生活能力”，“精神行为症状” 3 个维度的失智失能评估正式量表。

3 讨 论

老年失智失能量表的评估对象是痴呆患者，评估内容是其失能的严重程度。意味着不仅要将关于失能相关的抽象概念进行具体化，量化以便测量。还要考虑痴呆其特殊的认知功能状态，不能很好的配合检查的情况进行综合考虑。然而，量表这种评估方式又具有主观性、非线性、模糊性等缺陷，故筛选出具有代表性、可行性的条目是量表制作的关键环节〔14〕。

在条目筛选方面，我们首先通过复习文献建立了初始条目池，并通过德尔菲法咨询专家意见建立初始量表，确保了条目的可行性和重要性。但对量表的建立来说，这还不够。因而我们使用临界比值、相关系数、Cronbach系数法等统计学方法在初始量表的基础上进一步筛选了条目。所有条目与所属维度相关性均较大，而与其他维度相关性差，说明量表代表性及独立性较好。我们使用临界比值法删除了意见这个鉴别能力差的条目。并将指标共线性高的条目或删除，或合并。最终形成包括24个条目，分属“认知功能”、“日常生活能力”，“精神行为问题” 3 个维度的失智失能量表。

本研究，从统计学角度，通过调查试验，利用多种公认的统计学方法结合专家意见，在初始量表的基础上进一步筛选条目，确保量表的条目具有良好的反应性、代表性、独立性、敏感性、内部一致性且精简实用。