苏醒 范炯同 黄圣宴 秦殿菊

(承德医学院，河北 承德 067000)

消化性溃疡是消化系统常见病之一〔1〕，最常见的并发症是出血。了解消化性溃疡出血的危险因素，对有效防治和护理消化性溃疡具有重要意义。本研究旨对国内外有关消化性溃疡出血危险因素的研究进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：①国内外公开发表有关消化性溃疡出血危险因素的研究；②研究对象来源于各医疗机构确诊的消化性溃疡患者；③设计类型为病例对照研究。排除标准：①重复发表的文献；②文献原始数据缺失及失访过多；③综述性文献。

1.2检索策略 检索Cochrane library 未发现相关的系统评价。检索中国知网、万方数据知识服务平台、超星百链、Pubmed和Sinomed数据库。采用关键词和主题词结合的方法，中文检索词为：“消化性溃疡”、“出血”、“危险因素/相关因素”、“病例对照研究”。英文检索词为：“peptic ulcer bleeding/peptic ulcer hemorrhage ”、“risk factors/related factors”、“case-controls study”。

1.3文献筛选与质量评价 由2名研究员根据纳入排除标准分别进行文献筛选、数据提取和质量评价并交叉核对，如结果不一致，应由第3名研究员进行评定。提取资料包括研究作者、地点、发表年份、样本量和危险因素。根据纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评价标准对纳入文献进行质量评价〔2〕，评价内容包括：病例确定是否恰当(1分)、病例的代表性(1分)、对照病例的选择(1分)、对照病例的确定(1分)、设计和统计分析时考虑病例组和对照组的可比性(2分)、暴露因素的选择(1分)、采用相同的方法确定病例和对照组暴露因素(1分)和应答率(1分)，总分共计9分，得分越高，文献质量越好，≥7分说明文献质量较好。

1.4统计学分析 采用Revman5.3软件进行Meta分析，通过χ2检验评价文献的异质性，P>0.1且I2≤50%认为同质性较好，采用固定效应模型进行分析，P<0.1且I2>50%认为存在异质性，需进行亚组分析或采用随机效应模型。二分类变量计算合并效应量用比值比(OR)及95%CI，连续变量计算合并效应量用标准化均数差(SMD)。

2 结 果

2.1文献检索及结果 最终纳入15篇文献〔3～17〕，检索流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入研究的基本特征及质量 共纳入15篇文献，其中国外3篇，国内12篇，总累计病例组1 866例，对照组3 407例，涉及危险因素12项；研究发表年限2005～2018年；采用Newcastle-Ottawa Scale量表(NOS)标准评价文献质量，所纳入文献得分均≥7分。文献基本特征及质量见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量

2.3Meta分析结果 本研究纳入12项危险因素，其中饮酒、消化性溃疡出血史、幽门螺旋菌感染、心血管疾病和溃疡直径>20 mm的异质性较高未进行Meta分析，其余7项结果如下。

2.3.1吸烟 共纳入10个研究〔3，4，6～9，11，14，15，17〕，病例组1 229例，对照组2 595例，采用随机效应模型进行Meta分析〔OR(95%CI)：1.34(1.05～1.71)，P=0.02〕，见图2。

图2 吸烟Meta分析结果

2.3.2性别 共纳入6项〔4，6～8，11，15〕研究，病例组1 581例，对照组1 454例，使用固定效应模型进行Meta分析〔OR(95%CI)：1.95(1.56～2.43)，P<0.000 01〕，见图3。

图3 性别Meta分析结果

2.3.3年龄 共纳入7项〔6，8，10，11，15～17〕研究，病例组615例，对照组1 150例，采用随机效应模型进行Meta分析〔OR(95%CI)：2.50(1.81～3.47)，P<0.000 01〕，见图4。

图4 年龄Meta分析结果

2.3.4服用NSAIDs药物 共纳入14项〔3，4，6～17〕研究，病例组1 639例，对照组3 305例,采取随机效应模型进行Meta分析〔OR(95%CI)：3.16(2.53～3.96)，P<0.000 01〕，见图5。

图5 服用NSAIDs药物Meta分析结果

2.3.5复合型溃疡 共纳入6项〔4～6，9，12，13〕研究，病例组847例，对照组1 197例，采用随机效应模型进行Meta分析〔OR(95%CI)：2.57(1.31～5.06)，P=0.006〕，见图6。

图6 复合性溃疡Meta分析结果

2.3.6多发溃疡 共纳入6项〔6，8，12，13，14，17〕研究，病例组595例，对照组1 666例，采取固定效应模型进行Meta分析〔OR(95%CI)：1.38(1.13～1.69)，P=0.002〕,见图7。

图7 溃疡数量的Meta分析

2.3.7无痛性溃疡 共纳入3项〔7，12，13〕研究，病例组302例，对照组845例，采用固定效应模型进行Meta分析〔OR(95%CI):0.41(0.31～0.54)，P<0.000 01〕，见图8。

图8 无腹痛Meta分析结果

2.4敏感性分析 同时采用固定效应模型和随机效应模型，对消化性溃疡出血的危险因素进行Meta分析，对结果进行敏感性分析(表2)，结果稳定，表明合并结果可靠。吸烟、性别、年龄、服用NSAIDs、复合型溃疡、多发溃疡和无痛性溃疡是是消化性溃疡出血的危险因素。

表2 危险因素的敏感性分析结果〔OR(95%CI)〕

3 讨 论

本研究显示，吸烟是消化性溃疡出血发生的危险因素，吸烟者出血的发病率是不吸烟者的1.34倍。因为吸烟会降低幽门括约肌的协调能力，导致胆汁反流增加，损害胃黏膜从而引发出血。此外，吸烟会导致前列腺素分泌减少，降低胃黏膜防御技能〔8〕。因此，在临床工作中要指导患者有效戒烟。

本研究显示，性别是消化性溃疡出血的危险因素。此结果可能与男性的生活方式有关，一般讲男性社会活动多于女性，吸烟、酗酒较多，生活压力大、自我管理差。另外，男性心血管病发病率高于女性也可能是其中的原因。心血管疾病导致胃肠黏膜供血减少，保护防御功能下降。因此，临床工作中应重点关注男性消化性溃疡患者，指导他们建立健康的生活方式，积极预防心血管疾病。

通过本研究结果可看出，中老年人消化性溃疡出血发病率是中青年患者的2.50倍。中老年人消化系统功能减退，胃肠黏膜保护性因素减弱〔18，19〕，伴发疾病多，对疼痛不敏可能是其消化性溃疡出血的原因。另外，中老年人获得疾病相关知识能力缺乏也是原因之一。因此，医务人员应加强对中老年人消化性溃疡出血的防治和健康教育，降低其出血的发病率。

本研究表明了服用NSAIDs是消化性溃疡出血的危险因素。NSAIDs多呈弱酸性，可降低胃内pH值,破坏胃黏膜保护屏障。另外，NSAID的镇痛作用会导致患者对疼痛不明而延误病情〔20〕。临床上非甾体药物分两类，一种为选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂，如塞来昔布，另一种为非选择性的COX-2抑制剂，如阿司匹林，与非选择性COX-2抑制剂相比，选择性COX-2抑制剂能降低消化性溃疡出血穿孔率〔21，22〕。质子泵抑制剂(PPI)为消化性溃疡出血的保护因素，可降低出血风险〔23〕。临床中应加强对患者非甾体药物的用药指导，根据病情合理用药。

本研究显示复合型溃疡、多发溃疡和无痛性溃疡均是消化性溃疡出血的危险因素。复合溃疡是指胃和十二指肠同时存在溃疡。复合性溃疡发生出血是非复合溃疡的2.57倍。多发性溃疡是指胃或十二脂肠发生两处或以上的溃疡。溃疡个数增多会导致侵袭动脉造成出血的概率增多。无痛性溃疡容易使患者忽视病情变化，延误病情造成出血。此外，复合型溃疡、多发溃疡和无痛溃疡多见于中老年人，中老年人消化系统功能减低也是导致出血的原因。因此，医务人员要加强对复合溃疡、多发溃疡和无痛性溃疡的防治，提高中老年人预防意识，增强就医行为。