金鹏杰，原大江

（1.山西医科大学 麻醉学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院 重症医学科，山西 太原 030001）

腹腔镜手术由于创伤小、恢复快等优点成为治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿的主要术式，而全身麻醉是其主要的麻醉方法。全身麻醉下妇科腹腔镜手术出现术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）比较常见，甚至高达80%患者发生术后恶心、30%患者发生术后呕吐[1]，PONV 是仅次于疼痛的第二大常见术后并发症[2]。PONV 影响患者术后的满意度，甚至会造成电解质紊乱、伤口裂开等，从而延长患者住院时间和增加医疗成本[3-4]。PONV 也可导致患者早期停用静脉自控镇痛泵而造成药物浪费，疼痛控制不佳[5]。APFEL 等[6]认为女性、不吸烟、晕动病史或PONV 史、术后使用阿片类药物均是PONV 发生的影响因素。因此本研究旨在进一步探讨妇科腹腔镜手术PONV 的影响因素，为临床实践提供更多的支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年3月—2018年3月山西医科大学第二医院妇科在全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）下择期行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术或卵巢囊肿剥除术的210 例患者为研究对象。纳入标准： ①择期TIVA 下行妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除术或腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者；②静脉诱导用药为咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵，麻醉维持用药为丙泊酚、瑞芬太尼；③无严重合并症，肝肾功正常，美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ、Ⅱ级；④年龄≥18 岁；⑤禁食时间≥6 h,禁饮时间≥2 h；⑥使用静脉镇痛泵的患者其药物配方为： 舒芬太尼100 μg+生理盐水98 ml。排除标准： ①术中用吸入麻醉药维持麻醉；②术中中转开腹；③妊娠期女性；④行急诊手术；⑤术前在病房使用止吐药。研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者入室后监测心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP），保持液路通畅，经三方核查后行静脉麻醉诱导，常规给予咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵快速顺序诱导，可视喉镜或普通喉镜辅助下插入气管导管（IP 7 mm），连接麻醉机，听诊双肺呼吸音确认气管导管位置并固定，调节呼吸参数,术中根据呼气末二氧化碳分压调整呼吸参数；术中根据需要可间断给予舒芬太尼、调节丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度维持麻醉深度；若术中出现收缩压＜90 mmHg 定义为低血压。术者切皮手术开始，建立二氧化碳CO2气腹；术者关闭气腹排尽CO2，患者恢复仰卧位时停麻醉维持药物，患者苏醒后拔除气管导管送入麻醉恢复室或病房。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料收集收集妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除术或卵巢囊肿剥除术患者的临床资料。年龄、体重指数（BMI）、腹腔镜术式、术前静脉补液量（即患者入待术间至麻醉诱导的时间段内输注的液体量）、预防性止吐药、术中有无低血压、术中静脉补液量、麻醉持续时间（麻醉开始和结束的时间段）、术中舒芬太尼用量、术中瑞芬太尼用量、有无止痛泵、有无晕动病史或PONV 史。

1.3.2 PONV 的评估PONV Ⅰ级： 无恶心，且也未发生呕吐；Ⅱ级： 有较轻的恶心，但未发生呕吐；Ⅲ级： 有发生PONV，但呕吐不伴有胃内容物；Ⅳ级： 发生患者难以忍受的PONV，多伴有胃内容物[7]。将Ⅰ级归为无PONV 发生，≥Ⅱ级为有发生PONV。记录患者术后24 h 内有无恶心或呕吐。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料以均数+标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，影响因素的分析采用多因素逐步Logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PONV 的发生情况

210 例患者中有103 例患者术后24 h 内发生PONV，其发生率为49.05%。

2.2 影响妇科腹腔镜手术PONV 发生的单因素分析

以是否发生PONV 分为无PONV 组（107 例）和PONV 组（103 例），两组在年龄、术前静脉补液量、预防性止吐药、低血压、舒芬太尼用量、晕动病史或PONV 史比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而BMI及腹腔镜术式等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 影响妇科腹腔镜手术PONV 发生的多因素Logistic 回归分析

如表2所示，将单因素分析有统计学意义因素纳为自变量，以PONV 是否发生为因变量，行多因素逐步Logistic 回归分析（α入=0.05，α出=0.10），结果显示： 术前补液量＞500 ml、给予氢化泼尼松20 mg、有晕动病史或PONV 史为影响妇科腹腔镜手术PONV 发生的影响因素，其中给予氢化泼尼松20 mg [=0.352（95% CI： 0.152，0.817）]是妇科腹腔镜手术患者发生PONV 的保护因素，而术前静脉补液量＞500 ml [=3.427（95% CI： 1.321，8.887）]、有晕动病史或PONV 史[=5.061（95%CI： 1.468，17.449）]是妇科腹腔镜手术患者发生PONV的危险因素。

表1 无PONV 组和PONV 组的资料比较

表2 影响妇科腹腔镜手术PONV 发生的多因素Logistic 分析参数

3 讨论

妇科腹腔镜手术PONV 的发生率高，本研究PONV的发生率也高达49.05%。妇科腹腔镜手术PONV 的影响因素多。术中使用吸入麻醉药的患者术后PONV 的发生率高于TIVA[8]。有研究[9]认为，妇科腹腔镜手术PONV 的发生可能与CO2气腹对腹膜的牵张及刺激作用有关。有研究[10-11]发现，血清胃动素和血清P 物质浓度升高可能是CO2气腹致PONV 的机制。有研究[12]发现，手术时间的延长也是PONV 的危险因素。因此本研究选择妇科腹腔镜手术中手术时间接近的2 种术式。本研究结果显示，术前静脉补液量＞500 ml、有晕动病史或PONV 史的患者PONV 发生率相对较高，给予氢化泼尼松20 mg 可降低PONV 的发生率。

术前静脉补液可以补充患者因肠道准备和禁饮食导致的体液丢失、维持内环境稳定、减轻应激反应和降低术后胰岛素抵抗现象的发生率；也可以降低患者诱导后低血压的发生，减少内脏低灌注的发生[13-14]。有研究[15-16]认为术前静脉补液量不足可能会增加患者的发生，可能与脏器的低灌注有关。然而术前静脉补液对PONV的效果,不同研究间存在差异。HOLTE等[17]研究发现，术前补液≥1 L 并未降低患者PONV 的发生。而MUNSTERMAN 等[18]研究发现，预防性给予地塞米松和昂丹司琼结合麻醉诱导前静脉给予1 L 液体患者相比预防性给予地塞米松和昂丹司琼但麻醉诱导前不给于扩容液体的患者PONV 的发生率更低。本研究发现，术前静脉补液量是影响妇科腹腔镜手术患者PONV 的因素；术前静脉补液量＞500 ml 比术前静脉补液≤500 ml 的患者PONV 的发生率高。产生这样的差异可能与本研究中术前静脉补液是非急性麻醉诱导前的扩容，加之样本量小有关，也可能与术前禁饮食时间延长导致的液体欠缺有关。后续研究可以通过增加样本量或序贯法进一步研究1 个有利于患者的临界点的个体化术前补液方案。

SINGH 等[19]研究发现，地塞米松和5-HT3 受体抑制剂在预防术后24 h PONV 的发生具有相同的效果。虽然地塞米松价格低廉，止吐作用已得到证实，但地塞米松比氢化泼尼松对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制相对较强、半衰期长，而氢化泼尼松更符合人体激素分泌的规律[20]。有研究[21]发现，预防性给予氢化泼尼松20 mg 与地塞米松10 mg 比较，两者无差异，均可以降低术后PONV 的发生率。本研究发现，预防性给予氢化泼尼松20 mg 相比无预防性止吐药的患者，PONV 的发生率降低。其抗恶心呕吐可能与抑制中枢和外周前列腺素的合成和释放有关。以上研究中氢化泼尼松的剂量均为20 mg，因此对其抗恶心呕吐的最小剂量还需进一步研究。

不少研究对预防止吐药使用的分析中，因为氢化泼尼松的样本量相对占绝大部分，而其他，如地塞米松5 mg、甲氧氯普胺10 mg、地塞米松5 mg+甲氧氯普胺10 mg、甲氧氯普胺10 mg+氢化泼尼松20 mg 的样本量太少，无法逐一分析。而且甲氧氯普胺对中枢和外周的多巴胺受体均有拮抗作用，对PONV 有预防效果，也是患者仍出现PONV 时的补救药物之一。所以主要分析了氢化泼尼松的影响，而其他的预防止吐药的使用对本研究PONV 影响还需进一步研究。

SON 等[22]采用前瞻性研究发现有晕动病史和PONV 史的患者更易发生PONV，由于其已经形成恶心呕吐的反射弧，相比无PONV 史的患者术后PONV的发生率更高；研究[23-24]证实有晕动病史是PONV 发生的危险因素；本研究结果与以上相一致。

本研究存在一定的局限性。对PONV 的诊断还是依靠患者的主观感受，缺乏客观的指标来衡量，同时将PONV 的发生作为单一的结局，而未将术后恶心和呕吐分别观察，也未进行严重程度等级的分类；有研究[24]发现术后6 h PONV 的发生率较高，而本研究未将术后24 h 分段观察。

综上所述，影响TIVA 下妇科腹腔镜手术患者PONV 发生的并非某单一因素，是多因素综合作用，因此，为降低PONV 的发生，在整个围术期中不同时段都需考虑，术前静脉补液控制在500 ml 内和氢化泼尼松20 mg 预处理可降低PONV 的发生，同时术后的随访回馈，不断对可能的影响因素进行干预，从而降低PONV 的发生率，更好的服务临床，也使患者对医疗服务满意，减少因PONV 而产生的临床工作量。