朱海洋，肖亮，黄金玲

江西省万安县中医院 （江西吉安 343800）

锁骨骨折是骨科常见的创伤性疾病，临床多以切开复位内固定手术治疗该病患者[1]。肌间沟臂丛神经阻滞、颈浅丛神经阻滞为锁骨骨折内固定手术的常用麻醉方法，单独使用时阻滞效果不完全，易影响手术顺利进行[2]。目前，高频超声技术的应用利于实现可视化神经阻滞，与解剖标志定位相比，超声引导下各种入路神经阻滞效果更佳[3]。本研究探讨肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折内固定手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年11月至2019年10月于我院行锁骨骨折内固定手术的84例患者，按照随机数字表法分为两组，各42例。试验组男25例，女17例；年龄21～63岁，平均（42.67±5.61）岁；体质量指数（body mass index，BMI）18～27 kg/m2，平均（22.41±1.23）kg/m2。对照组男23例，女19例；年龄21～65岁，平均（42.71±5.63）岁；BMI 18～26 kg/m2，平均（22.45±1.21）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；经影像学检查确诊为锁骨骨折；可耐受切开复位内固定术、肌间沟臂丛神经阻滞、颈浅丛神经阻滞。排除标准：合并肿瘤疾病的患者；合并免疫性疾病、血液病的患者；肝、肾功能严重损伤的患者；患有精神疾病的患者。

1.2 方法

两组均于术前0.5 h 肌内注射2 mg 咪达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433），建立静脉通路，监测心率、血压；患者取仰卧位，头部向对侧偏斜，手臂靠近躯干，暴露患侧颈部位置。

对照组接受肌间沟臂丛神经阻滞：于超声引导下，显像肌间沟臂丛下、中、上三干，穿刺进针时沿B超引导线方向，针尖成像于臂丛神经干周围，回抽未见血液、脑脊液，注入1%利多卡因（海南天煌制药有限公司，国药准字H20059924）20 ml+0.5%罗哌卡因（山西普德药业有限公司，国药准字H20193218）20 ml。

试验组接受肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞，肌间沟臂丛阻滞操作同对照组。颈浅丛神经阻滞：超声下于胸锁乳突肌后缘中点取穿刺点，针头穿过阔肌筋膜，采用水分离方法证实针头于肌肉间，注入1%利多卡因5 ml+0.5%罗哌卡因10 ml。

1.3 临床评价

（1）疼痛情况：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛情况，分值0～10分，评分与疼痛程度成正比。（2）麻醉辅助用药（芬太尼、咪达唑仑）剂量。（3）依据术中患者疼痛程度及是否追加镇痛、镇静药物评估麻醉效果：术中患者无痛感，无需辅助麻醉药物即可完成手术，为优；术中患者存在轻微疼痛，VAS 评分为1～3分，需要静脉注射麻醉辅助药物（芬太尼≤50 μg，咪达唑仑≤2 mg）方可满足神经阻滞深度、范围，为良；术中患者疼痛明显，VAS 评分>3分，需要静脉注射麻醉辅助药物（50 μg<芬太尼≤100 μg，咪达唑仑≤2 mg）方可满足神经阻滞深度、范围，为差；优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（4）不良反应：气胸、麻药毒性反应。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 麻醉效果

试验组麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组麻醉效果比较

2.2 VAS 评分及麻醉辅助用药剂量

试验组VAS 评分低于对照组，芬太尼、咪达唑仑使用剂量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 不良反应

试验组不良反应发生率为4.76%（气胸、麻药毒性反应各1例），对照组不良反应发生率为7.14%（气胸2例，麻药毒性反应1例），差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

表2 两组VAS 评分、麻醉辅助用药剂量比较（±s）

表2 两组VAS 评分、麻醉辅助用药剂量比较（±s）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别 例数 VAS 评分（分） 芬太尼（μg） 咪达唑仑（mg）对照组 42 2.48±0.69 43.67±20.08 1.59±0.51试验组 42 1.43±0.35 31.40±13.76 1.02±0.36 t 8.795 3.267 5.917 P 0.000 0.002 0.000

3 讨论

锁骨位于胸廓顶部前方，是上肢带连接躯干的唯一骨性结构，在受到间接、直接暴力作用下易发生骨折，其发生率约占全身骨折的5.98%。内固定手术在锁骨骨折患者治疗中的应用最为普遍，术中由臂丛、颈丛神经共同支配锁骨及周围皮肤组织。颈丛分为颈浅丛、颈深丛，由C1-4颈神经前支组成，颈浅丛支配锁骨周围皮肤；臂丛神经则包括C5-8、T1脊神经前支，可支配锁骨手术区域深层肌肉、韧带。术中单纯使用颈丛神经或臂丛神经阻滞往往难以达到完全阻滞效果，患者疼痛不适感明显[4]。

神经丛阻滞中辅以超声引导有助于动态观察阻滞针走向，穿刺针将准确到达颈浅丛颈阔筋膜与肌肉间、臂丛神经干附近；同时，于直视状态下观察局部麻醉药物在颈丛、臂丛神经扩散情况，可避免将药物注入椎管或血管内，有助于减轻对神经的损伤，降低血肿发生率，提升麻醉安全性及有效性[5]。田松和杨小华[6]研究证实，锁骨骨折患者内固定术中接受颈丛、臂丛联合阻滞麻醉效果理想，利于减轻对周围神经损伤，缓解患者疼痛感，降低相关并发症发生率，提升麻醉效果。本研究结果显示，试验组优良率较高，VAS 评分较低，芬太尼、咪达唑仑使用剂量较少，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组不良反应发生率相近（P>0.05）。这一结果提示，肌间沟臂丛与颈浅丛神经阻滞联合使用有助于对锁骨周围肌肉、韧带及皮肤进行完全阻滞，麻醉效果良好，患者术中疼痛轻微，且有助于减少辅助麻醉药物用量，减轻药物给患者身体造成的伤害，安全性较高。

综上所述，锁骨骨折内固定手术患者采用肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞是安全可行的，有利于提升阻滞效果，减少麻醉辅助用药剂量。

［参考文献］

［1］ 杨建忠.不同内固定术治疗锁骨骨折及肩关节脱位的疗效[J].实用临床医药杂志，2016，20（7）：135-137.

［2］ 申治国，薛建军，贺隶国，等.超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉效果观察[J].海南医学，2016，27（13）：2147-2149.

［3］ 黄永军，范华荣，王振元.超声引导定位在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的作用及安全性观察[J].中国医刊，2019，54（7）：794-797.

［4］ 魏微.臂丛颈浅丛神经联合阻滞麻醉在锁骨骨折内固定术的麻醉效果观察[J].中国伤残医学，2019，27（20）：43-44.

［5］ 赵玲，李静，党旭云，等.超声引导下C5和颈浅丛联合阻滞与高位臂丛神经阻滞在锁骨手术中应用效果的随机对照研究[J].第三军医大学学报，2018，40（3）：242-247.

［6］ 田松，杨小华.不同神经阻滞法对锁骨骨折患者内固定术的麻醉效果及神经损伤程度的比较[J].医学综述，2016，22（8）：1637-1639.