剡冬冬 何智余 张钲

1 临床资料

患者 男，19岁。因“阵发性心悸4个月，发现心电图异常2个月”于2019年5月7日入住兰州大学第一医院心内科。患者心悸发作呈突发突止，每次持续30～60 min，休息或呕吐后可自行终止。入院后查体未见明显异常体征。既往有胆囊结石病史。无心脏病家族史及遗传病史。入院心电图示：预激综合征（图1）。超声心动图、血常规、血生化等临床检验均未见明显异常。初步诊断：预激综合征（B型）；胆囊结石。

图1 术前窦性心律体表心电图

手术过程：采用二维心电生理检查与射频消融术治疗。常规穿刺右颈内静脉、左股静脉及右股静脉，放置冠状窦（coronary sinus，CS）10极电极和右心室4极电极。电生理检查示：窦性心律下和心动过速发作时心室前传最早和心房逆传最早均在CS 5/6，呈偏心型（图2）。心房S1S1 270 ms刺激可诱发心动过速，频率157次/分，QRS波＜120 ms。诊断为预激综合征，后间隔旁路，阵发性室上性心动过速。结合心室S1S1刺激CS 5/6逆传A波最早，考虑旁路可能来源于左后间隔，拟行左侧消融，遂穿刺右股动脉置入7 F防漏扩张鞘。使用微创普通消融导管逆行经主动脉到达左侧后间隔，在离CS口2 cm处进行标测，可见短暂A/V融合波形，在心室最早激动点试放电未能成功消融，沿CS电极从左后间隔向左侧游离壁依次进行标测，发现前传心室激动逐渐延迟，考虑旁道不在左侧。经右股静脉导引导丝置入8 F扩张鞘，送入消融导管于CS 7/8处进行标测，也未能找到满意的靶点，标测过程中在CS口附近时前传V波最早，在此处试放电也未能成功消融。……