查宗怡 廖付军

1 临床资料

患者 男，64岁，因“冠心病经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后4年，胸痛10 h”于2019年10月11日入住贵州医科大学附属医院。4年前因活动后出现胸前区持续性隐痛，于外院诊断为“冠心病”，并置入支架一枚（具体不详），术后未规律服用抗血小板及他汀类药物。10 h前患者于体力活动后再次出现心前区持续性隐痛，难以忍受，持续时间为30 min，休息后无缓解，无恶心、呕吐，无呼吸困难。患者夜间先后出现3次头昏并摔倒，伴头皮出血，无头痛、偏瘫、失语、意识障碍及二便失禁等，第3次摔倒后由家属送至当地医院完善头颅CT检查，未见异常，见图1 A。心电图示：窦性心律，心室率82次/分，一度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联、V2～V4导联ST段显著压低，考虑“急性心肌梗死”，立即予以口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀40 mg负荷剂量后转入贵州医科大学附属医院。既往痛风病史，余既往史、个人史、家族史、婚育史无特殊。入院查体：体重65 kg，脉搏59次/分，血压112/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；意识清楚，对答如流，无口角歪斜，双肺未闻及干湿啰音；心率59次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；四肢肌力、肌张力正常。诊断考虑：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。立即绕行冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）行急诊冠状动脉造影，结果提示：冠状动脉左主干（left main coronary artery，LM）未见明显狭窄病变；左前降支（left anterior descending，LAD）全程弥漫性病变，开口狭窄50%，中段支架内再狭窄50%～70%，前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级Ⅲ级；左旋支（left circumflex，LCX）远段狭窄70%，前向血流TIMI分级Ⅲ级；右冠状动脉（right coronary artery，RCA）全程内膜不光滑，第一曲折部狭窄40%～50%，中段完全闭塞，前向血流TIMI分级0级。予以RCA行PCI术，术中置入3.0 mm×33 mm支架一枚，出现慢血流，予以冠状动脉内注入替罗非班0.5 mg、尼可地尔注射液4 mg，术中RCA血流恢复TIMI分级Ⅲ级，术后安全返回CCU。术后复查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落幅度大于50%。予以：阿司匹林100 mg、每日1次口服，氯吡格雷75 mg、每日1次口服，抗血小板聚集；瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次口服，调脂稳定斑块；低分子肝素6500 U、每12 h 1次皮下注射，抗凝；替罗非班0.1 μg/（kg·min）持续泵入等。入院17 h后，患者出现双上肢不自主抖动，伴呕吐。血压123/89 mmHg，脉搏85次/分，神志嗜睡状，呼之能应，对答切题，双侧瞳孔等大等圆（直径=3.0 mm），光反应敏感，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧Babinski征（＋）。急诊头颅CT示：（1）右侧额叶脑出血破入脑室；（2）右侧颞顶部硬膜下血肿形成。头颅CT见图1 B。立即停止低分子肝素抗凝及阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等抗血小板药物，并予以甘油果糖脱水治疗，并经神经外科会诊后立即转神经外科行脑立体定向微创血肿碎洗术及压电集成电路（integrated circuit piezoelectric，ICP）传感器植入术，术中引流出暗红色液体13 ml。入院第5天予以恢复氯吡格雷（50 mg、每日1次口服）抗血小板，继续予以甘露醇脱水降颅压及营养神经等治疗，根据引流量及多次复查颅脑CT，均提示出血较前减少，见图1 C，遂拔出颅内穿刺针。入院第12天复查颅脑CT示：血肿较前明显减少，见图1 D，遂转入心血管内科继续治疗，调整氯吡格雷75 mg、每日1次口服，瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次口服，调脂稳定斑块，患者无头痛、呕吐等症状。入院15 d，加用阿司匹林100 mg、每日1次双联抗血小板治疗。第22天病情好转后步行出院。临床随访6个月，患者无心绞痛、心肌梗死及脑梗死、脑出血等不良事件，能正常日常活动，复查头颅CT示血肿完全吸收，详见图1 E。

2 讨论

近年来，急性心肌梗死发病率呈逐年上升趋势，且患病人群越来越年轻化，因此，早期再灌注对心肌梗死的治疗非常重要。对于急性ST段抬高型心肌梗死患者来说，发病＜3 h时，直接PCI与溶栓治疗等效；发病3～12 h，直接PCI效果优于溶栓治疗［1］。两种治疗方式都能有效防止心肌梗死面积扩大，挽救濒临坏死的心肌，但是溶栓后的出血风险较大，尤以脑出血报道较多［2］。PCI术后发生脑出血及停用血小板药物后导致急性支架内血栓形成也偶有报道，但PCI术后合并脑出血并成功调整抗血小板药物，无持续性脑出血致残且无支架内血栓再形成的病例鲜有报道。本文报道了1例成功救治的急性心肌梗死PCI术后发生脑出血的治疗策略及经验。

图1 头颅CT 结果 A.PCI 术前未见出血；B.PCI 术后17 h 并发脑出血（箭头所示）；C.脑出血颅内血肿微创术后5 d，出血较前减少（箭头所示）；D.术后第12 天病灶明显吸收（箭头所示）；E.出血后随访半年，颅内血肿完全吸收（箭头所示）

急性心肌梗死急诊PCI术后需强化抗栓治疗，但致命性出血尤其是颅内出血是抗血小板及抗凝药物治疗后少见且严重的并发症之一，其发生率仅为0.04%［3］。心肌梗死PCI术后并发脑出血预示患者临床预后不良，并且治疗非常棘手，使用止血药后极易导致急性支架内血栓形成，再发心肌梗死，继续使用抗血小板及抗凝药物则会导致脑出血增加，脑疝形成，危及生命［4］。

PCI术后发生脑出血的原因很多，主要与高龄、持续性高血压、凝血功能差及抗血小板/抗凝药物使用不恰当、既往卒中/短暂性脑缺血发作有关［5-6］。该患者高龄，术前曾摔跤，不能排除迟发性脑出血的可能性。另外，考虑该患者术中出现慢血流，术后使用双联抗血小板药物、低分子肝素及替罗非班等强化抗栓治疗，因此增加了颅脑出血的风险。针对颅内出血外科治疗，根据美国自发性出血管理指南［7］及《中国脑血管病临床管理指南》［8］推荐意见选择合适的治疗方法降低死亡率及致残率。多中心随机对照研究发现，脑出血后72 h内行微创手术＋重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）治疗幕上脑出血（≥20 ml）是可行性、安全的，能够减轻灶周水肿，改善神经功能的趋势，降低病死率［9-10］。该患者既往无高血压病史，入院前有摔倒病史，外院头颅CT未提示脑出血，入院行急诊PCI术后17 h发生脑出血，经头颅CT评估后患者脑出血量约为45 ml，处于脑疝代偿期，Glasgow昏迷评分15分。该患者心肌梗死PCI术后，行去骨瓣减压术或者开颅血肿清除术麻醉风险极大，故选择颅内血肿微创抽吸引流术联合rt-PA治疗脑出血，同时予以脱水降低颅压、营养神经、控制血压等治疗。对于术前有外伤史、长期服用抗血小板/抗凝药物、凝血功能差及患有出血倾向的PCI术后患者，出现头晕头痛、恶心呕吐、难以控制的高血压及神经系统体征时，需高度怀疑并发颅内出血的可能。同时应根据神经系统症状体征、出血量、部位、是否合并脑疝形成，选择合适的治疗方式。急性心肌梗死后，无论选择何种再灌注治疗方式，抗栓治疗都极为重要，在缺血风险增加的同时，出血风险同样也在增大。因此根据全球急性冠状动脉综合征事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）缺血评分及CRUSDE出血评分合理选用抗栓药物，在最大限度降低出血风险的同时，避免血栓栓塞事件的发生［9-11］。本例患者急性心肌梗死PCI术后合并脑出血，目前尚无明确指南推荐合适的处理颅内血肿方式及抗血小板恢复时机。在本例救治过程中，我们参照了脑出血相关的诊治指南［8-10］，在充分权衡缺血和出血风险的情况下用药。该患者入院时GRACE评分152分，CRUSDE评分52分，属于出血及缺血高危患者，在发生致命性脑出血时，立即停止抗凝及抗血小板药物，动态监测头颅CT观察出血情况，5～7 d后视出血情况选用小剂量氯吡格雷50 mg、每日1次，再根据患者病情发展调整氯吡格雷75 mg、每日1次及加用阿司匹林100 mg、每日1次。这一逐渐递加的抗栓治疗方案，既能有效控制支架内血栓形成再发心肌梗死，又能延缓出血进展恶化，对于急诊PCI术后合并致命性出血恢复抗血小板治疗、改善患者远期预后具有重大意义。但PCI术后并发脑出血因发病率不高，很难组织大样本的多中心随机对照研究来探讨这一方案的安全性及有效性。