何云 宋明宝 吴凤 冯杰 钱德慧

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗严重冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要策略之一。但部分患者因心脏舒缩导致支架难以精确释放，尤其是在血管开口部位，严重影响手术成功率［1-3］。支架串动导致的“地理缺失”可增加支架内再狭窄和血栓形成风险［4-5］。支架置入方法是影响精确定位的重要原因［6］。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）可以帮助术者选择支架的理想着陆点，但并不能有效辅助精准释放支架［7］。尽管crossover技术是一种避免“地理缺失”的技术方法，在血管直径相差太大和某些特定患者中并不适用。既往有研究者提出了多种PCI术中支架精确定位方法，如部分球囊释放技术［1］、导丝漂浮技术［8］、“Draw-back”技术［9］及 Szabo 技术［10］等，但每种技术有其特定的使用条件和存在相应的风险［11］。本研究总结分析了一种新的PCI术中支架精确定位的方法，供临床选择使用。

1对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年5月至2019年7月陆军军医大学第二附属医院和重庆康华众联心血管病医院使用伴行球囊技术（buddy balloon technique，BBT）的PCI患者资料。入选标准：（1）符合PCI适应证，性别和年龄不限；（2）需要支架精确定位，但在定位时支架随心动周期串动明显；（3）冠状动脉开口病变或者非开口病变。排除标准：（1）血流动力学不稳定者；（2）左主干开口病变者；（3）右冠状动脉开口病变需要支架少许突入主动脉窦者。

1.2 资料收集

患者的临床资料均取自住院期间的病历资料。基线资料包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、2型糖尿病史、高血压病史、高脂血症史及临床诊断。PCI术中资料包括指引导管的型号和大小，血管病变位置，是否为开口病变，是否使用了IVUS辅助，应用BBT所使用的伴行导丝，伴行球囊型号，是否使用后扩张及近端优化技术。BBT成功定义为近端支架梁边缘不超过预定位点1 mm。术后所有患者进行门诊和再次住院随访。随访终点为主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括心原性死亡、心肌梗死和靶病变血运重建。

1.3 BBT方法

如支架随心动周期明显串动，则再次送入另一根导丝至血管远段，沿两根导丝分别送入支架和伴行球囊，直径范围1.5～2.5 mm（图1 A）。球囊近端标记平齐或适当置于支架近端标记外，伴行球囊以1～3 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张限制支架串动，造影明确支架是否串动（图1 B）。以低压力释放支架球囊，序贯撤出支架内球囊和伴行球囊压力，随后撤出伴行球囊和支架外导丝（图1 C）。再次以适当压力扩张支架球囊，根据术者决定是否使用后扩张球囊（图1 D）。

图1 伴行球囊技术示意图 A.右冠状动脉近段狭窄，将双导丝送入血管远段，分别导引支架和伴行球囊； B.低压力扩张伴行球囊限制支架串动； C.以低压力释放支架；D.撤出伴行球囊及其导丝，再以适当压力扩张支架球囊

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。年龄为计量资料，采用±s表示。PCI术中应用BBT所使用的耗材，如指引管、伴行导丝、伴行球囊、支架为计数资料，采用率来表示。

2 结果

2.1 基线资料和技术应用结果

2014年5月至2019年7月，共61例患者在PCI中应用了BBT，其中年龄（62.8±12.1）岁，男性42例（68.85%），吸烟28例（45.90%），饮酒21例（34.43%），2型糖尿病10例（16.39%），高血压病史30例（49.18%），高脂血症史1例（1.64%），不稳定型心绞痛43例（70.49%），稳定型心绞痛6例（9.84%），急性心肌梗死12例（19.67%）。左前降支病变38例（62.30%），左回旋支病变10例（16.39%），右冠状动脉病变13例（21.31%）。血管开口病变27例（44.26%），非开口病变34例（55.74%），PCI术后使用BBT所有耗材见表1。

表1 61 例患者PCI 术中应用BBT 技术耗材使用情况

59例患者应用BBT成功，成功率为96.72%，未发生球囊和导丝嵌顿、夹层、慢血流等并发症。其中57例（93.44%）患者使用预扩张球囊作为伴行球囊，37例（60.66%）患者增加了计划外导丝数量（用于导引伴行球囊），49例（80.33%）增加了计划外压力泵（用于加压伴行球囊）。2例（3.28%）患者应用BBT失败。其中1例发生在右冠状动脉，因导丝缠绕，伴行球囊无法送至支架近端，支架串动无明显改善，改用漂浮导丝技术成功完成手术；另1例发生在左前降支开口，因体位暴露不充分，支架覆盖部分主干，左回旋支开口受影响，改双支架策略。13例（21.31%）患者应用了IVUS检查，没有支架变形和纵向压缩发生，支架贴壁和膨胀性良好。12例（19.67%）患者采用了近端优化技术。平均随访15.4个月，随访率100%，未发生MACE。

2.2 病例报告

患者 女性，74岁。临床诊断为急性ST段抬高型下壁心肌梗死，既往无特殊病史。急诊造影显示右冠状动脉近段100%闭塞（图2A）；用2.5 mm×20 mm（Pioneer）球囊预扩张后，支架（微创4.0 mm×23 mm）随心动周期串动明显，白色箭头为支架近端标记（图2B）；送入2.5 mm×20 mm（Pioneer）预扩张球囊作为伴行球囊并以2 atm扩张，以限制支架串动，灰色箭头为球囊近端标记，白色箭头为支架近端标记。支架球囊以6 atm释放，序贯撤出支架球囊和伴行球囊压力，随后撤出伴行球囊及导丝（图2C）；再次以14 atm×15 s扩张支架球囊，重复造影显示支架定位准确，无残余狭窄和夹层，完成手术（图2D）。

3讨论

图2 右冠状动脉近段病变应用伴行球囊技术 A.右冠状动脉近段100%闭塞；B.支架随心动周期前后串动；C.以 2.5 mm×20 mm球囊作为伴行球囊，并以2 atm（1 atm=101.325 kPa）扩展以限制支架串动，以6 atm压力释放支架；D.撤出伴行球囊及其导丝，再次以14 atm×15 s扩张支架球囊，完成支架精确定位释放

在支架串动过程中释放支架容易出现移位，支架覆盖不充分可能增加MACE发生率［12-14］。严重的支架异位需要被迫再次置入支架，如采用支架串联或者分叉支架策略，这无疑会增加支架内再狭窄、血栓形成事件及靶血管血运重建等MACE发生率和患者的经济负担。本研究为解决支架串动的问题提供了一种可选择的技术方法，以利于PCI过程中支架的精确定位。

既往有研究者采用不同的方法解决PCI过程中支架串动的问题，如球囊部分扩张后将支架梁锚定在血管壁或者斑块上，但效果不确定并可能出现脱载风险［15］。Draw-back技术可用于左主干前三叉病变，但球囊可同时阻断左回旋支，增加缺血风险，同时球囊扩张可能损伤血管内皮或者产生夹层，增加血栓形成风险［9］。Szabo技术也可用于左主干前三叉病变［10］，但是该技术可能出现支架变形、支架脱载、导丝缠绕等风险，有学者提出该技术风险高于获益，临床使用应该慎重［16］。心室快速起搏可减少支架串动，该技术会增加患者的穿刺损伤和室性心律失常的风险［17］。导丝漂浮技术可用于右冠状动脉支架精确定位，但在左冠状动脉内的应用效果不明确［14］。同时还有学者采用Ostial Pro™ 支架释放辅助系统。但该系统成本高，操作相对复杂，且存在本身的技术风险，不适合临床广泛推广［18］。综上所述，球囊释放技术、心室快速起搏技术、Draw-back技术及Szabo技术等存在自身的应用风险和特定的病变问题。相对于上述的支架精确定位技术，BBT技术体现了以下优势：（1）该技术未破坏支架本身的结构，因此支架脱载发生的可能性小；（2）支架低压力释放，球囊嵌顿可能性亦小；（3）该技术在分叉病变使用时无需阻断分支血流，减少心肌缺血和避免分支血管内皮损伤；（4）可用于开口病变或者非开口病变，操作方法简单并安全，成功率高，容易被介入医师所掌握；（5）如合并分支血管，可采用类似球囊保护技术保护边支的同时实现支架精确定位。

尽管该技术在小样本研究中取得了良好的效果，还需注意以下几点。（1）虽然在部分患者观察到伴行球囊无需扩张就可以限制支架串动，并且未出现球囊嵌顿的现象，但为避免伴行球囊嵌顿，建议使用1～3 atm小压力扩张，同时低压力释放支架，并且序贯回撤支架球囊和伴行球囊压力，如果出现球囊嵌顿，可保持支架球囊或后扩张球囊在支架内，适当压力扩张伴行球囊后回撤，避免用力拖拽球囊，以免导致严重变行和移位。（2）尽量避免导丝缠绕，这可能导致球囊输送困难，考虑导丝缠绕后可重新植入导丝或者更换其他技术方法。（3）本研究中BBT并未应用于左主干病变，左主干病变使用该技术可能增加潜在的风险。同时右冠状动脉开口病变且需要少量支架梁悬挂窦内充分覆盖病变者亦不适用于该技术，可能在回撤伴行球囊时导致支架变形和压缩。（4）IVUS或者光学相干断层成像可以帮助判断支架着陆点的选择和术后的效果评估。但因本研究IVUS应用少，对于进一步佐证BBT的安全性和术后效果证据尚不足。