杜海燕 李同丽 李欣 王伟星 霍晶晶

人工耳蜗植入(cochlear implantation，CI)是重度和极重度感音神经性聋患者重获听力的首选方法。然而约39%～49% CI患者术后出现平衡障碍, 尤其是成人患者术后症状更加明显，可能与人工耳蜗植入术损伤前庭功能有关[1～3]。Handzel等[4，5]通过对人工耳蜗植入患者颞骨标本的研究，从病理学角度证实电极植入可引起内耳积液、球囊及椭圆囊萎缩、前庭纤维化及骨化等前庭器官损害。既往多数学者对CI患者前庭功能的评估仅限于部分前庭终末器官，结论相对片面，并不能全面反映CI患者术后前庭功能的真实情况。本研究拟通过采用颈肌前庭诱发肌源电位(cervical vestibular evoked myogenic potential, cVEMP)、眼肌前庭诱发肌源电位(ocular vestibular evoked myogenic potential, oVEMP)、冷热试验及视频头脉冲试验(video head impulse test, vHIT)对成人CI患者手术前后球囊、椭圆囊及半规管五个前庭终末器官功能进行综合评估，全面了解CI手术对前庭功能的损伤情况，以期为更精细化CI手术提供临床参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2017年10月～2019年3月在山西省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科进行人工耳蜗植入术的成人重度或极重度感音神经性聋患者22例为研究对象，其中男9例，女13例，年龄18～32岁，平均23.09±3.61岁；所有患者均为单侧植入。排除术前有前庭疾病、耳内镜检查异常(外耳道狭窄、鼓膜穿孔等)、有人工耳蜗植入史的患者。16例患者植入Med-EL(奥地利耳蜗公司)人工耳蜗，6例患者植入Cochlear(澳大利亚耳蜗公司)人工耳蜗。所有患者均签署书面知情同意书，研究程序已通过山西省人民医院伦理审查。

所有患者电极均经圆窗入路插入耳蜗，电极插入后均行神经遥测反应(NRT)监测；术中没有通过静脉注射、鼓室内或耳蜗内途径给予糖皮质激素。

1.2前庭功能测试步骤及结果判断 所有患者于人工耳蜗植入术前、术后1月分别进行cVEMP、oVEMP、冷热试验、vHIT检查。

1.2.1cVEMP测试 受试对象采用仰卧位，头颈部肌肉自然放松，安放电极前先清洁局部皮肤，于两侧胸锁乳突肌中段表面对称放置两个记录电极，于两侧胸锁关节表面对称放置两个参考电极，于前额正中放置接地电极，要求极间电阻小于5 kΩ。通过插入式耳机给声(安置严密至外侧不能听到刺激声)，刺激声为500 Hz短纯音，给声强度为97 dB nHL；当声刺激信号传出时，要求测试者抬头屈颈大约30°，使双侧胸锁乳突肌保持紧张状态，注意头部应始终位于身体中线，声刺激信号停止后头部复位；单耳给声，在同侧胸锁乳突肌表面记录cVEMP波形，作为该耳对声刺激的反应信号。检测指标：cVEMP测试波形中出现的第一个正向波即为P1(约13 ms左右出现)，第一个负向波即为N1(约23 ms左右出现)，连续三次刺激未引出cVEMP可重复波形，视为cVEMP波形未引出。记录波形引出率、P1波潜伏期、N1波潜伏期、P1-N1波间期和振幅；潜伏期为测试开始至P1、N1波顶点之间的持续时间(ms)，波间期为P1波顶点与N1波顶点之间的持续时间(ms)；振幅为P1波顶点到N1波顶点之间的垂直距离(μV)。

1.2.2oVEMP测试 测试者采用仰卧位，头面部肌肉自然放松，安放电极前先清洁局部皮肤，于双侧眼眶下缘中点下方约1 cm处对称放置两个记录电极，两个参考电极对称放置于参考电极下1～2 cm处，于前额正中放置接地电极，要求极间电阻小于5 kΩ。通过插入式耳机给声，刺激声为500 Hz短纯音，给声强度为97 dB nHL，测试者听到声刺激信号后，要求双眼向上凝视中线正上方约30°位置的参照物，声刺激信号停止后双眼复位。单耳给声，在对侧眼眶下缘记录oVEMP波形，作为该耳对刺激的反应信号。检测指标：oVEMP测试波形中出现的第一个负向波即为N1(约10 ms左右出现)，第一个正向波即为P1(约15 ms左右出现)，连续三次刺激未引出oVEMP可重复波形，视为oVEMP波形未引出。记录波形引出率、N1波潜伏期、P1波潜伏期、N1-P1波间期和振幅(判断方式同cVEMP)。

1.2.3冷热试验 患者取仰卧位，头向前屈30°使外半规管呈垂直位。采用Chartr 200眼震视图仪冷热刺激仪及V40视频眼罩，分别对患者左右耳灌注冷热气，每次灌注60 s，刺激温度分别为24 ℃ 和50 ℃。通过视频眼罩记录患者眼震视图，以双耳冷热气诱发的眼震极盛期的慢相角速度(slow phase veloity，SPV)均值及不对称比(unilateral weakness，UW)作为评定指标。每次灌注间隔时间2～3 min，检查患者无眼震及眩晕后开始下一步操作；若UW>25%，提示单侧半规管轻瘫，若双耳冷热气诱发眼震SPV均值<6°/s，提示双侧半规管功能减退，两者均视为冷热试验阳性，即水平半规管低频区功能下降。

1.2.4vHIT测试 患者取坐位，双眼注视正前方1 m处的靶点，检查者立于身后。采用晕派思ICS Impluse甩头试验仪，佩戴眼罩并固定牢靠，测试时叮嘱受试对象不要预测甩头方向，颈部保持放松，双眼必须始终盯往正前方的靶点，进行不连续的、突然的、尽可能快的头部的甩动；以100°～250°/s的角速度摆动头部，以检测半规管高频区功能，每侧做20次，取平均值。传统的HIT以甩头后有无显性扫视眼动为判断标准，而vHIT则客观记录甩头开始至停止时段隐性扫视及显性扫视的有无，通过计算前庭眼动反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)增益值来评估半规管的功能，VOR增益=眼动速度/头动速度，VOR增益值<0.8记为阳性，即水平半规管高频区功能减退；测试垂直半规管功能时，VOR增益<0.7记为阳性，即垂直半规管高频区功能减退。

1.3统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析处理实验数据，分别采用t检验、McNemar’s检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用logistics分析术后眩晕症状与cVEMP、oVEMP、冷热试验、vHIT结果之间有无相关性。

2 结果

2.1cVEMP、oVEMP对球囊、椭圆囊功能的评估结果 22例患者中，术前8例(36.36%)cVEMP波形未引出，6例(27.27%)oVEMP波形未引出；术后16例(72.73%)cVEMP波形未引出，12例(54.55%)oVEMP波形未引出；与术前相比，手术耳的cVEMP、oVEMP的引出率均显著下降(P<0.05)。同时，术后cVEMP P1、N1潜伏期均较术前延长(P<0.05)，术后oVEMP N1潜伏期较术前延长，且振幅低于术前(P<0.05)(表1)。

表1 术前、术后cVEMP和oVEMP检测结果比较

2.2冷热试验对水平半规管低频区功能的评估结果 22例患者中，术前10例(45.45%，10/22)水平半规管低频区功能下降，术后17例(77.27%，17/22)水平半规管低频区功能下降，术后与术前相比差异有显著统计学意义(P<0.05)。

2.3vHIT对半规管高频区功能的评估结果 22例患者中，术前5例(22.73%，5/22)前半规管功能减退，4例(18.18%，4/22)水平半规管功能减退，6例(27.27%，6/22)后半规管功能减退；术后5例(22.73%，5/22)前半规管功能减退，7例(31.82%，7/22)水平半规管功能减退，10例(45.45%，10/22)后半规管功能减退。三个半规管高频区功能术前与术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4患者临床症状与前庭终末器官功能的相关性 22例患者中，9例(40.9%，9/22)患者术后出现眩晕症状，其中8例(36.36%，8/22)主诉术后当天出现眩晕，但症状都比较短暂，在没有进一步治疗的情况下1周内自行恢复；1例主诉术后28天出现眩晕，症状持续1周自行缓解。术后眩晕症状与术前cVEMP、oVEMP、冷热试验、vHIT结果之间无明显相关性(P>0.05)，OR的估计值分别为0.627、0.173、0.409、2.228。OR的95%CI分别为(0.040～9.915)、(0.006～4.979)、(0.040～4.214)、(0.169～29.356)。

3 讨论

近年来随着人们经济条件的改善，对生活质量、工作需求的不断提高，越来越多的成人语后聋患者接受了CI，但术后并发症同样受到临床医生、患者及家属关注，平衡功能障碍是常见并发症之一，所以术前术后前庭功能评估必不可少。Robard等[6]对人工耳蜗植入患者进行cVEMP、温度试验评估前庭功能；曾洁等[7]采用vHIT联合温度试验评估此类患者水平半规管功能；Jutila等[8]通过vHIT检查评估CI患者的半规管功能。以上研究对人工耳蜗植入患者的前庭功能评估都比较局限。本研究则在人工耳蜗植入术前、术后采用cVEMP、oVEMP、冷热试验、vHIT对患者的前庭功能进行综合性评估，VEMP可从耳石器神经反射通路(球囊→前庭下神经；椭圆囊→前庭上神经)判断前庭损伤范围；半规管功能具有频率特性，冷热试验可对外半规管超低频(0.003 Hz)功能进行评估；vHIT可实现对6个半规管2～5 Hz频率段的功能评估，能够与其他测试方法形成很好的互补关系。

本研究CI患者术后cVEMP、oVEMP的未引出率(分别为72.73%和54.55%)明显高于术前(分别为36.36%和27.27%)，术后冷热试验异常率(77.27%)明显高于术前(45.45%)(均为P<0.05)，提示CI患者术后球囊、椭圆囊及水平半规管低频功能下降，且球囊最易损伤，其次是椭圆囊和水平半规管低频区；分析原因可能与内耳解剖结构相关，球囊是离耳蜗最近的前庭感受器，电极插入或开窗钻孔时更易损伤。Robard等[6]对CI患者进行cVEMP、温度试验测试，结果显示，35.3%患者球囊功能、28%患者水平半规管低频区功能下降，与本研究结果相似。Chen等[9]同时采用cVEMP、oVEMP、温度试验评估34例人工耳蜗植入患者前庭功能，结果提示术后分别新增29.4%、20.6%、93%患者球囊、椭圆囊、水平半规管低频区功能受损，认为水平半规管损伤风险高于球囊，与本研究结果不一致，可能与术者电极植入方式、测试时间、排除病例标准、样本量的不同等因素有关，尚待进一步扩大样本量研究。

本研究采用vHIT对半规管高频区功能进行评估，结果显示术前、术后均无明显统计学差异(P>0.05)，与Jutila[8]、曾洁等[7]研究结果相似，表明CI对半规管高频区功能影响不大。Dagkiran等[10]研究结果显示CI术后3天，后、外半规管高频区功能减退与术前相比有明显统计学差异，术后3月差异不大。既往对梅尼埃病及前庭神经炎患者前庭功能的研究[11,12]同样显示半规管高、低频区反应结果不完全一样；Beynon等[13]比较150例平衡功能障碍患者头脉冲试验和温度试验结果，认为半规管高频区域的损伤只有在低频区损伤较严重时才会出现。因此说明CI易对半规管低频区造成损伤，对半规管高频区影响不大。

另外，文中结果显示，CI患者术后眩晕症状都比较短暂，没有进一步治疗的情况下随着时间的推移逐步好转，且术后眩晕症状与术前cVEMP、oVEMP、冷热试验、vHIT测试结果之间无明显相关性。

综上所述，CI手术对患者前庭终末器官有不同程度的影响，对球囊影响最大，其次为椭圆囊及水平半规管低频区，对半规管高频区影响较小。因此，术者应准确定位圆窗龛，首选圆窗路径(天然通道)，确保电极进入鼓阶；开窗使用金刚石钻头，保持较低钻速，避免骨屑、血液流入内耳，减少对蜗内微环境的破坏；选择柔软电极，保持正确的电极插入方向，轻柔插入。此外，建议在双耳听力程度相似的情况下，选择前庭功能较差耳手术，以保存另一耳的前庭功能，避免双侧前庭功能丧失的发生，最大限度减少患者术后眩晕等并发症的发生。