员玲玲 王欣 李越

脑卒中是当代严重危害人类生命健康的一种疾病，其危害广泛，约有30%的患者在脑卒中后出现失语症[1],而运动性失语症是脑卒中后失语症中最常见的失语症之一，其主要表现为理解力相对较好但口语表达能力较差，导致严重的沟通交流障碍。

语言、感知、学习记忆是高级脑功能认知活动，近年来，镜像神经元(mirror neurons，MNS)系统的发现[2,3]为人类在动作理解、心智、语言、模仿学习、共情及运动记忆等认知问题的理解方面提供了一个新的突破点，为脑卒中患者的言语康复带来了福音。基于MNS 理论的康复训练有利于提高失语症患者的单词理解和表达能力[4～7]。本研究基于镜像神经元理论，将镜像神经元虚拟现实技术与普通传统治疗相结合，探讨其应用于脑卒中后失语症患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2018年7月至2019年6月入住山东省立第三医院康复医学科的60例脑卒中后运动性失语症患者为研究对象。

诊断标准：①符合1995年中华医学会第四届脑血管病会议通过的《各类脑血管病诊断要点》[8]，经CT 或MRI 诊断为脑卒中(脑梗死或脑出血)；②根据汉语标准失语症检查表(China rehabilitation research center aphasia examination,CRRCAE)[9]诊断为运动性失语。纳入标准：①年龄30～80 岁；②中学文化水平及以上，认知功能无明显异常；③签署知情同意书；④右利手；⑤病程<6个月；⑥视听功能无障碍，各项生命体征平稳，意识清楚，且能够集中注意力。排除标准：①非脑卒中导致的失语症；②肝、心、肺、肾功能严重障碍者；③非运动性失语症者；④精神病患者与痴呆患者；⑤鼻、口、咽、喉器官器质性病变者；⑥呼吸、消化、心血管、内分泌、泌尿系统严重疾病者。

将60例患者按随机数字表法，分为治疗组和对照组，治疗组30例，男20例，女10 例；年龄49～80岁，平均66.32±9.54岁；脑出血23例，脑梗死7例；平均病程11.82±6.27天。对照组30例，男19 例，女11例；年龄48～80岁，平均69.13±10.31岁；脑出血21例，脑梗死9例；平均病程10.32±7.33天。干预前，两组患者性别、年龄、文化程度、疾病性质、病程及CRRCAE各亚项正答率等方面均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2言语康复训练方法 两组均给予常规言语康复基础训练，治疗组在常规的言语康复训练的基础上，进行镜像神经康复虚拟现实技术疗法治疗。

1.2.1常规言语基础康复训练 语言治疗师对每例患者进行语言康复训练，每次30 min，每周5次，训练8周，包括：基础听力理解、口头表达、阅读理解和写作训练等，为患者“听、说、读、写、计算”等选择不同的康复训练方法。具体方法：①口语表达能力的康复训练：对舌肌、面部肌肉、软腭和声带运动进行训练，使语言和肌肉的功能得到恢复，发音训练的方法是模仿康复治疗师口型等，发简单词语及逐步到句子，并进行复述，与患者就日常生活进行课题交谈；②听理解康复训练：听指令做相对应的动作；③阅读理解的康复训练：词图匹配及句图画匹配等，重复朗读；④书写康复训练：从抄写名字开始，逐渐抄写单词，直到文章，用左手写字。

1.2.2镜像神经元康复虚拟现实技术疗法 ①设备：MNST镜像神经元治疗仪(苏州明思特医疗科技有限公司，型号:MNST1.0-6TD,产品编号：8104)。治疗仪中有近300个与日常生活相关的物体视频资料，并配有虚拟现实(virtual reality，VR)眼镜。②具体内容：让患者通过VR眼镜观看训练系统中预设好的动态视频，按照耳机中播放的音频文件的指导，进行功能训练。患者左眼可以看到专人语音播报，右眼可以看到相应的动作供模仿训练，专人语音播报与视频动作同步进行。③疗程：每次训练30 min，共观看40个视频，每周训练5次，连续8周。训练时患者保持平静，环境安静。

1.3疗效评估方法 语言功能评估：使用中国康复研究中心的汉语标准失语症检查表[9]。该表一共分为两个部分，第一部分共包含12个问题，用于测试患者的一般语言状况， 第二部分包括听理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写及计算9个项目，使用6等级(6到1分)来评价，得分6到5分计为正确答案，4到1分为错误答案。计算两组干预前及干预后九个项目的正答率。

失语程度评估：采用波士顿诊断性失语症检查法(Boston diagnostic aphasia examination，BDAE)[10]评估失语程度，共分6级，0级：无有意义的言语或听觉理解能力；1级：言语交流中有不连续的言语表达，大部分需要听者去推测、询问或猜测，可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难；2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难；3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题；但由于言语和/或理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能；4级：言语流利，可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制；5级：有极少可分辨出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。

总临床疗效评估：以BDAE分级评估疗效[10]，包括明显好转、好转、稍好转和无效。明显好转：失语症分级改善2 级以上；好转：失语症分级改善2 级；稍好转：失语症分级改善1级；无效：失语症分级改善小于1级。总有效率=(明显好转+好转+稍好转)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组干预前后语言功能评估 由表1可见，两组治疗后CRRCAE各亚项正答率较评估前均有不同程度的提高。治疗组治疗后CRRCAE在听理解、复述、说等9个亚项的正答率均较干预前有显著提高(P<0.05)；而对照组只在听理解、复述、说、出声读、阅读5方面较干预前显著提高(P<0.05)，其余亚项虽有所提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗后治疗组在听理解、复述、说、出声读等9项的提高较对照组差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后CRRCAE各亚项正答率比较(n=30例)

2.2两组患者失语症严重程度评分 两组患者治疗前后BDAE评级见表2，两组疗效比较见表3，经χ2检验，治疗组疗效较对照组好，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后BDAE评级例数分布(例) (n=30例)

表3 两组患者疗效比较(例)

3 讨论

失语症是脑卒中后最常见的病症，而运动性失语症在失语症中最常见，运动性失语症又称为Broca失语，是大脑左半球额叶损伤即大脑S区损坏所导致的综合征；以口语表达障碍为突出特点，而听理解相对较好，呈非流利型口语。失语症导致的语言障碍，使患者沟通障碍，从而影响了其工作能力、家庭生活、社会生活、精神状态，给患者身心造成巨大伤害[11]。

MNS作为一类特殊的神经元，1996年在恒河猴大脑中发现[12]，MNS系统在神经科学中被认为是一个重大突破。MNS分布在人类的不同脑区，一起构成了MNS系统，是大脑进化的重要特征[13]。MNS存在于额下回和前运动皮质，其功能分区目前已有很多研究，不同的脑区有不同的功能[14]。目前研究已经发现人类存在两个MNS系统，一个为顶额MNS系统，由Broca 区、中央前回下部、运动前皮质腹侧、额下回后部及辅助运动区、顶下小叶嘴侧等构成；而由脑岛、前额叶皮质、杏仁核等构成了边缘MNS系统[15]。MNS疗法的作用机制目前尚不清楚，有研究认为可能是通过激活MNS系统使大脑发生了可塑性改变和功能重组，从而促进了相应区域受损功能的恢复[16]。激活MNS系统对于动作观察、动作理解至关重要[12]，通过功能性MRI研究许多研究表明了MNS系统在人类观察、模仿及进行动作学习中起到了很重要的作用[17，18]。

镜像神经元康复疗法现已用于脑卒中的运动功能康复[19]，然而神经生理学证据表明，参与语言功能的大脑区域与负责运动规划、执行及对观察到的行为的解释、理解和感觉的脑区之间存在显著的相互作用[20，21]。根据研究，人们可以通过运动能力恢复的情况推测语言恢复的趋势[22]；似乎有证据表明，类似于中风后运动障碍的治疗，重复性强化训练对于语言恢复有良好效果[23，24]。在治疗肢体障碍的同时，失语症治疗的强制介入也能改善肢体的功能丧失，原理是利用完整半球的语言相关区域接管功能丧失这一路径[25]。语言和语言相关联的Broca区域与镜像神经系统的腹侧前侧运动位点定位出现巧合，于是提出动作和语言处理之间存在联系[12]，所以提出了MNS系统在恢复语言功能中可能发挥重要作用。因此，MNS系统可能支持中风后失去语言技能的重新学习。

基于镜像神经元理论， MNST镜像神经元治疗仪，包含口型观察、口型观察+模仿、手动作观察、手动作观察+模仿、口型与手动作同时观察、口型与手动作同时观察+模仿等一系列训练方案，治疗仪中有近300个与日常生活相关的物体视频资料。运用镜像神经元系统进行训练，训练中通过模仿、运动想象和运动再学习激活脑中的镜像神经元，促使大脑发生可塑性改变和功能重组，进而促使卒中后功能的恢复。本研究中治疗组以镜像神经元理论为基础，通过对口型观察、口型观察+模仿、手动作观察、手动作观察+模仿、口型与手动作同时观察、口型与手动作同时观察+模仿等一系列的动作视频训练，来激活脑中的镜像神经元，促使大脑发生可塑性改变和功能重组，进而促使卒中后功能的恢复。控制口语表达及复述的中枢位于Broca区及前额叶[12]，运用镜像神经元康复疗法与传统语言康复疗法相结合治疗脑卒中后运动性失语症患者的语言功能时，患者通过观察一系列的视频动作来激活同样分布于Broca区及前额叶的MNS，通过重叠和交互作用机制产生，可明显改善其口语表达能力及复述能力。治疗后以汉语标准失语症检查法和波士顿诊断性失语症检查法评价效果，结果显示两组治疗后CRRCAE 各亚项正答率较治疗前均有不同程度地提高，治疗后治疗组CRRCAE 在听理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写及计算等9个亚项的正答率高于治疗前及对照组，而对照组只在听理解、复述、说、出声读、阅读5方面较治疗前显著提高(P<0.05)。说明镜像神经元康复疗法确实可提高运动性失语症患者的语言功能，提高总有效率。

本研究所采用的镜像神经康复疗法简单易配合，耐受性较好，具有视、听动作双反馈，对身体状态要求相对较低，较易为患者接受，效果好，值得在脑卒中后运动性失语症患者的康复治疗中推广应用。但由于镜像神经元理论提出时间较短，尚存在较大的争议，其机制也处于初始的研究阶段，而本研究对象仅限于脑卒中后运动性失语症患者，且样本量偏少，今后将扩大样本量，进一步探讨镜像神经元疗法治疗运动性失语症的作用机制及疗效。