黄维梅

(遵义市播州区人民医院护理部质控科，贵州 遵义 563100)

近年来中心静脉导管(Central venous catheter,CVC)置管技术已成为临床危重患者常用的有创诊疗手段，可以满足液体复苏、血流动力学指标监测、补充静脉营养等需求，但在导管留置期间所产生医源性病原微生物感染问题已收到广泛关注[1]，也是医院获得性感染的重要途径。本研究通过回顾性2015年～2018年在我院接受CVC置管患者的临床资料，全面了解我院CVC置管患者CRI发生情况及相关危险因素，旨在指导医护工作者更有针对性地开展干预工作，以期从源头上降低感染率，对于巩固治疗效果、减轻患者费用负担有重要意义。

1 资料与方法

1.1研究对象：回顾性分析2015年6月～2018年12月372例在我院行CVC置管患者的临床资料，纳入标准：①年龄≥18岁且留置CVC前48 h无明显潜伏感染表现；②留置 CVC时间≥2 d；③相关病历资料完善；④征得患者本人或家属知情同意。排除标准：①留置CVC前7 d曾应用抗菌药物或激素类药物；②观察期间非感染原因拔管者；③严重血液系统、免疫系统疾病患者。372例患者主要在我院重症监护病房、急诊科、肾内科门诊行CVC置管，置管过程均严格按无菌操作规程进行，操作者要求戴帽子口罩、洗手消毒穿无菌衣。372例患者共静脉插管434人次，有62例患者重复置管1次，其中59例使用长期导管，313例使用临时导管。

1.2资料收集：由研究者本人完成372例患者住院相关资料的整理分析，包括：①人口学资料：性别、年龄、文化程度、婚姻状况等；②病情相关资料：患者原发病及病程、合并基础疾情况、入院前的手术或药物治疗史、住院时间、CVC置管相关资料(置管部位、留置时间、导管腔数以及有无采取封管措施等)及预防性使用抗生素等情况。

1.3目标监测：参照原卫生部颁布的《医院感染监测规范(2009年)》[2]，制订符合我院实际的《CVC置管患者目标性监测表格》，由科室负责院感的医生、护士每日监测评估患者情况至拔管日，带管转科的需追踪监测至转出后至少48 h，医院院感部门和质控部门隔日一次下病房核实患者感染情况。CRI临床诊断参照原卫生部《医院感染诊断标准(2001年)》[3]中的相关要求进行。

1.4统计学方法：采用SPSS20.0 统计学软件，采用χ2检验完成多个样本率比较的方法筛选出可能与CRI发生相关的单因素，再以“是否发生CRI”为因变量，以单因素分析中有统计学意义(P<0.05)的因素为自变量，采用多因素Logistic回归分析确定与CRI发生相关的独立影响因素(P<0.05)。

2 结果

本组372例患者中有68例发生CRI，感染率为20.49%；单因素分析结果表明，年龄、糖尿病、置管部位、留置时间、重复置管以及抗生素肝素封管均是与CRI发生可能相关的影响因素(P<0.05)，见表1；多因素Logistic回归分析显示，年龄≥65岁、留置时间≥7 d、股静脉置管是CRI发生的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)，而抗生素肝素封管为保护性因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 与CRI发生相关影响因素的单因素分析

表2 与CRI发生相关影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

CVC置管技术在临床补液、透析、输血、生命体征监测以及危重症患者抢救等方面均有广泛应用，给临床带来了极大便利的同时也明显降低了患者反复穿刺的痛苦，但因置管引发值得关注的问题也逐渐增多，如导管相关性感染，已经成为院内感染中引起死亡率最高的感染来源之一。近年来，CRI发生率一直呈逐年上升态势，本研究监测了我院378例CVC置管患者，发生CRI68例，感染率为 20.49%，与杨景明等报道[4]的贵州地区的19.17%接近，略低于北京报道[5]的21.15%，明显高于广东报道[6]的11.32%，总体发生率仍较高，也说明我地区CRI防控形势不容乐观。导致CRI的原因是多源性的，与患者体质、医疗操作、病房环境及护理措施等均有关。年龄是临床公认的CRI发生高危因素，陶真等的研究[7]表明，60岁以上CVC置管患者CRI发生率约为<60岁患者的2倍，本研究中65岁以上患者CRI发生率高达26.92%且为CRI发生的独立危险因素。因此，对于年龄≥65岁或(和)合并慢性消耗性疾病的CVC置管患者应重视CRI预防，护理方面可指定专人负责，加强对此类患者体温、呼吸、咳嗽咯痰等症状体征的日常监测，条件允许可设单间，同时应结合患者情况给医师提出建议行肠内或肠外营养支持。留置CVC时间≥7d以及股静脉置管是CRI发生的独立危险因素，股静脉位置接近会阴部位，相比于其他部位更易受到排泄物的污染，且长时间留置CVC也导致在导管上进行操作相应增多[8]，增加了导管被污染的机会，因此临床应尽可能选择锁骨下静脉或颈内静脉进行穿刺置管，病情允许情况下应尽早拔管，如考虑病情需要可定期及时更换导管，同时护理人员应加强对导管的护理管理，包括每天观察导管是否通畅、位置有无移位等，避免因为导管堵塞或接触污染物等导致导管相关感染，还应严格按照无菌操作规程落实导管消毒灭菌制度。抗生素肝素封管是CRI发生的保护性因素，本研究中行抗生素肝素封管患者CRI发生率为14.06，而其他封管措施或未封管患者为27.59%，笔者认为以往单用肝素封管的局限在于肝素液与血液之间的平衡渗透作用，导致管内仍残留一定量的抗凝血液，增加了导管与外界相通被污染机会，而抗生素-肝素混合液封管可大大降低肝素与血液之间的渗透作用，同时直接发挥灭菌作用，值得在临床推广应用。本研究发现合并糖尿病以及有重复置管史患者CRI发生率更高，差异有统计学意义(P<0.05)，但经多因素分析并不与CRI发生独立相关，这与国内报道结果有一定出入。笔者认为与所选病例样本量偏小以及样本特征各异有关，且为单中心的回顾性研究，今后还需要建立针对本地区CRI发生的大样本多中心危险因素研究模型来指导医护人员开展预防工作，从危险因素来源上降低导管相关感染的发生几率。