何国钦，梁武兴，黄明娣

(广东省茂名市人民医院，广东 茂名 525000)

颌骨缺损是指颌骨的结构和完整性被破坏，主要病因为肿瘤、创伤、感染等，对患者咀嚼吞咽、容貌和心理等造成重大影响。修复颌骨缺损的常见方法包括赝复体和外科重建。赝复体误差大、容易老化；外科重建方法能更好地满足患者对容貌和功能的要求。颌骨外科重建的方法有自体骨移植、异体骨移植和生物材料等[1]。异体骨移植存在免疫排斥，生物材料效果不稳定。自体血管化腓骨瓣移植已广泛应用[2]，但仍存在腓骨塑形难度大、手术耗时长等问题。而3D(3D printing)打印技术则能很好地解决截骨、取骨塑形难等问题，精准且快速[3]。为此，近年来我科针对颌骨缺损的患者采用3D打印辅助颌骨重建，并取得了较好的临床治疗效果，现对3D打印辅助颌骨重建的病例进行总结。

1 资料与方法

1.1一般资料：我科收治的20例下颌骨缺损患者，其中对照组男6例，女4例；年龄24～76岁。观察组男5例，女5例；年龄25～78岁。入院后完善术前相关检查(血常规、止凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图、腹部B超、颌骨CT平扫+重建、口腔全景曲面断层片)，明确诊断，排除手术禁忌证。所有患者的手术均为经鼻插管全身麻醉下进行。

1.2治疗方法：

1.2.1对照组进行传统手术治疗。根据医生的临床经验，于患者病变位置两端进行钛板的弯制重建，塑形完成，手术切除病变区域，将重建钛板植入并进行固定，从而恢复下颌骨的外形和连续性。

1.2.2观察组进行3D打印辅助修复下颌骨缺损重建术，分为虚拟手术与模型外科、肿物切除及下颌骨重建。

虚拟手术与模型外科(以血管化腓骨瓣修复下颌骨缺损为例)：通过东芝320排螺旋CT扫描仪(层厚0.5 mm，螺距智能排)扫描，将患者的下颌骨及小腿平扫，再对小腿进行动脉造影。经超声多普勒血流仪检测一侧胫前、胫后及腓动、静脉的血管直径和血流情况，并在体表标记出腓动脉穿支。将患者的CT扫描数据导入软件，通过图像分割、模拟切割肿瘤、镜像、设计截骨导板等程序后，将一侧腓骨数据导入下颌骨重建窗口，通过软件设计腓骨取骨塑形导板。再将数据导入快速成型机，制造出模拟手术重建的下颌骨模型及数字化导板。根据实体模型进行模型外科，明确重建板预留在下颌骨残端上孔钉的数量及位置，完成重建板的预弯制。重建板和数字化导板消毒，待用。

肿物切除及下颌骨重建：①下颌骨原发病灶切除：按照术前设用螺钉固定截骨导板，进行下颌骨病变的切除。②腓骨瓣制取：根据术前设计切口线进行切开，寻找适合的穿支血管，沿穿支血管寻找腓动脉及伴行静脉。根据移植骨段长短用1～2枚螺钉固定取骨塑形导板，进行截骨、塑形后备用，分层缝合供区。③下颌骨重建：将已完成塑形的腓骨瓣断蒂并转移至受区进行显微血管吻合术，重建血循环。根据术前预弯制重建板预留的孔钉数量初步定位重建板于下颌残端上，然后根据重建板预弯的形状精细调整重建板与下颌骨残端的关系，与下颌骨紧密贴合后，钛钉固定，分层缝合受区，完成下颌骨缺损重建。

术后处理：予消炎、消肿、止血、伤口换药等对症处理，注意观察皮瓣血运情况。

观察指标：术中记录每位患者的手术时间、出血量。术后1年复查并记录患者对外貌、咀嚼功能、发音的满意度，以评价3D打印辅助修复颌骨缺损重建的临床效果。

1.3纳入标准：①下颌骨肿瘤需行下颌骨切除；②术前预计肿瘤能彻底切除；③骨折合并复杂缺损者；④同意进入本研究，治疗依从性好，积极配合随访；⑤研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.4排除标准：①严重心脏病、高血压及糖尿病等系统性疾病，不能耐受手术治疗的患者；②处于妊娠期、月经期或伴有凝血障碍的患者；③处于严重感染期的患者。

2 结果

所有患者术程顺利，均按术前计划切除、塑形和固定。全部骨瓣存活，术后无感染发生。患者于2周后恢复经口进食，对重建后外形满意，患者均无瘤生存，术后随访1年。术后随访1年，20例患者均无局部复发，无感染、松动及断裂发生。图1展示典型病例。

图1 3D打印辅助下颌骨重建病例展示，术前、术中、术后情况

2.1两组手术时间和出血量比较：观察组手术时间和术中出血量较对照组少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术时间及术中出血量比较

2.2两组满意度比较：术后1年，观察组患者对外貌、咀嚼、发音满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组满意度分析[例(%)]

3 讨论

颌骨缺损重建术中，外科医生常常面临如何摆放患者体位及腓骨段设计等难点问题。3D技术的产生使得下颌骨缺损重建术更快、更准[4]。目前，3D技术已被应用于优化复杂的头颈部重建手术，包括肿瘤切除术后的颌骨重建、创伤重建、先天性缺损的颅面重建、正颌外科、眼整形手术等[5]。通过将患者术前CT数据输入3D打印机器，制成与患者组织一致的模型，有助于医生准确了解硬组织的细微解剖结构及病变与周围结构的关系；帮助术前给患者及家属模拟手术过程，从而减轻患方的心理负担；方便术者讨论并制定手术方案，并且可以设计相应的截骨、取骨塑形导板和重建板，省去术中弯制钛板步骤，精准、快速，同时达到理想贴合[3]。本次研究结果显示，观察组的10例患者手术时间和出血量分别为(29.32±4.73)min、(357.4±63.8)ml，对照组的10例患者手术时间和出血量分别为(56.29±6.24)min、(579.3±70.2)ml，差异具有统计学意义(P<0.05)，进一步说明，导板可以减少手术时间、术中创伤、出血量[6]。此外，本研究观察组患者对外貌、咀嚼、发音满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可见，3D打印辅助修复下颌骨缺损重建的方法比传统手术治疗获得更高的满意度。

综上所述，3D打印技术应用于下颌骨缺损重建中的效果理想，不仅缩短了手术时间，减少了手术创伤及出血量，同时也提高了下颌骨重建的精确性，达到了美观与功能兼备的效果，患者满意度高，为下颌骨修复提供了一条快速有效的途径，值得临床推广应用。3D技术也存在一定的局限性，如果术前重建出的下颌骨肿瘤边界不够精确，会影响术中截骨量的准确度，容易导致肿瘤复发影响预后，给患者带来严重的痛苦。因此，必须由经验丰富的医生指导手术的设计及进行，从而使手术达到精准、快速的效果。