郑小玲，苏元英

(桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001)

关健词：改良胸带；乳腺癌；改良根治术

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率逐渐上升[1]。目前，乳腺癌的外科治疗方式主要以改良根治术为主[2]，但术后易出现患肢水肿、皮下积液、患肢活动障碍等并发症，发生率为6%～30%[3]。上肢功能障碍是乳腺癌术后最常见的并发症，发生率为36%～65%[4]。这些并发症极大地影响了患者的生活质量[5]。乳腺癌康复指南中指出，乳腺癌术后，尤其腋淋巴结清扫后，常引起上肢功能障碍，因而术后功能锻炼至关重要[6]。乳腺癌患者能否掌握功能锻炼的方法、坚持功能锻炼是患肢患肢能否恢复及提高生活质量的保证[7]。乳腺癌改良根治术后患侧上肢的过早运动，使皮瓣与基底部分分离是引起皮下积液的主要原因，术后要保证皮瓣成活首要问题是使皮瓣固定而不悬空，紧贴于胸壁。目前，临床上传统胸带包扎法仅加压包扎胸部创面，不能固定同侧上肢，致使传统胸带加压包扎法仍存在一定皮下积液发生[8]。针对现状，我科使用自制改良胸带代替传统胸带，使患侧上肢有效制动并促进患者进行早期手腕、手指功能锻炼，起到提高患者功能锻炼依从性，降低术后皮下积液发生率的效果，减轻患侧手的僵化，提高患侧手的握力。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利抽样法选择2016年1月至2018年1月在桂林医学院附属医院接受乳腺癌改良根治术的患者126例纳入研究。按入院先后将其分为对照组和观察组各63例。对照组年龄29～65岁，平均(49.2±10.6)岁。观察组年龄33～71岁，平均(50±11.5)岁。两组手术方式一致。对照组左侧乳腺癌改良根治术38例，右侧乳腺癌改良根治术25例。观察组左侧乳腺癌改良根治术37例，右侧乳腺癌改良根治术26例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，均由同一组手术医生、护理人员提供医疗服务，具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并报本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 改良胸带的制作流程 ①材料:棉布、魔术贴、加粗棉布带、弹力棉布、带子。②制作:改良胸带由前胸、后背、两侧肩带、上臂带(主体部分)、握力球袋及手托组成，根据患者的手术部位，改良胸带分左、右胸两种类别，按尺寸又分为特大、大、中、小4种型号。其中主体部分后背展开似背篼状，前胸、背部外侧两侧延伸宽大前胸棉布条固定带，一侧固定带缝有魔术粘，另一侧在患侧腋中线上用宽棉布带魔术粘贴相连用于内层固定，主体后背为吸水功能良好的纯棉宽布料，背篼双侧面上方缝胸带用于第2层固定，外层再缝一80 cm长，宽30 cm臂带，用于固定患侧上臂，患者使用固定臂带后上臂不能外展，根据患者能否外展上臂决定是否使用上臂带。主体胸带上端缝制有肩带，肩带远端游离，主体胸带下端缝衔接带孔，使用魔术粘连接手托袋，手托袋可根据是否使用而拆卸，主体胸带后上方连接带孔，带孔根据需要可连接握力球袋，握力球袋为弹力棉布做成的袋子，可清洗消毒。手托袋的使用方便患侧前臂及手腕的放置。

1.2.2 使用方法 对照组采用传统胸部固定带包裹方法，使用普通胸带固定包扎。观察组术后5～7 d采用改良胸带固定包扎，术前训练患者对改良胸带的适应性，患者术后采用半卧位或坐位，患侧肢体下垂或屈肘于胸前，根据患者手术部位放置改良胸带，使缝有上臂固定袖带的位置正对患侧腋中线，根据患者胸廓大小固定胸部，粘上肩部魔术贴并使用双上臂带固定上臂，此处固定目的为避免患者自行松解及粘贴，在固定时注意询问患者体感，在患者可接受的情况下固定胸带，保持胸部压力适宜。最后将手托带与健侧肩带连接打结，教会患者利用五指握住、松开有弹性的握力球锻炼患侧手的握力，提供使用手册进行健康宣教，每天坚持功能锻炼，步骤同传统功能锻炼方法，但五指力量的锻炼使用握力球。手托带根据前臂的舒适度调节长短度。

1.3 评价方法

1.3.1 锻炼依从性：依从性分为完全依从、基本依从、偶尔依从、不依从。具体评价标准：完全依从，锻炼1次/d，15 min/次，主动完成；基本依从，锻炼1次/d,每次锻炼时间<15 min，需要医务人员或家属督促；偶尔依从，偶尔锻炼1次，或每次锻炼时间<15 min；不依从，从不锻炼[9]。记录患者术后第1,2,3周的依从情况，把依从性采用依从率进行量化，依从率是指完全依从的患者数占总人数的百分比。依从率=完全依从的患者数/患者总数×100%。根据既往文献[9]，依从率的高低分为高依从率(>75%)、中依从率(50%～75%)、低依从率(<50%)3个水平。

1.3.2 观察并记录两组患者术后皮瓣坏死、皮下积液并发症发生的情况。

1.3.3 经探索性分析显示，两组研究对象在功能锻炼前后的握力值均呈非正态分布，因此，采用中位数(四分位)描述数据分布，采用两独立样本非参数统计Mann-Whitne U 秩和检验。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1两组患者锻炼依从性的比较见表1。结果显示，两组患者的锻炼依从性差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者锻炼依从性的比较

2.2两组术后皮瓣坏死、皮下积液的比较结果为：观察组皮瓣坏死0例，对照组皮瓣坏死3例(χ2=4.011,P<0.05)；观察组皮下积液1例，对照组皮下积液8例两组比较，差异有统计学意义(χ2=5.215，P<0.05)。

2.3观察组使用带握力球的改良胸带，对照组使用传统胸带进行患侧手的握力锻炼。两组患者患侧手的握力比较:锻炼前观察组的握力为(58±11.53) mmHg，对照组为(60.0±12.05) mmHg，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；锻炼后观察组的握力为(88±15.55) mmHg，对照组为(80.0±13.41) mmHg，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

此款改良胸带在普通胸带的基础上增加了上臂带、握力球袋、手托及魔术粘。改良胸带的设计将固定伤口敷料及功能锻炼相结合，方便患者使用。乳腺癌改良根治术术中游离皮瓣时操作不当可引起皮瓣坏死，破坏淋巴回流通路，加重术后淋巴水肿的发生[10]。腋窝淋巴结清扫的患者过早外展上臂，增加了皮下积液的发生机会。肩部约束带有效限制肩关节活动，舒适度和依从性增高[11]。此外，包扎过紧，又可使皮瓣过度受压，影响皮瓣血运，致皮瓣坏死，有时可出现胸部压迫感、呼吸受限等不良反应[12]，改良胸带可以随时根据实际情况使用魔术粘调整包扎的松紧度，在拆卸的过程中步骤简单、用料环保、方便洗消。改良胸带为全棉材料制作，能吸收渗液，全棉舒适度的增加也为乳腺癌患者提供良好就医体验，促进患者康复，提高生存质量[13]。实施腋窝淋巴结清扫时，大量淋巴管被切断，阻碍了上肢淋巴回流，是患者上肢淋巴水肿的主要诱因[14]，且由于手术的创伤，患肢肌力下降、肩关节活动受限，严重时可导致肌肉废用性、萎缩、关节强直、僵硬及功能障碍，严重影响患者的生活自理能力及生活质量，因此术后做好预防是关键[15]。改良胸带的握力球袋设计对锻炼手腕、手指的握力及灵活性，对促进患肢淋巴液回流及提高患者功能锻炼的依从性起到积极作用。

改良胸带目前材料选择存在局限性，普通棉布松紧灵活性较弹力棉布稍差，而弹力棉布对固定伤口敷料有很好作用，但松紧力度不好控制，难做到两全。魔术粘方便使用，但耗损快，更换频率高。

综上所述，使用改良胸带能提高乳腺癌术后患者功能锻炼的依从性，有效降低乳腺癌改良根治术后皮下积液及皮瓣坏死并发症的发生率，对患者舒适度改善起到积极作用，对提高术后患侧手的握力有明显效果。