李 娇，陈彩仙，敖河边

(阳江市阳东区人民医院，广东 阳江 529500)

目前我国有2.9亿心血管病患者，其中冠心病1 100万，冠心病死亡率呈上升态势。应对冠心病，需要掌握目前我国冠心病的危险因素控制情况[1]。2型糖尿病是引起冠心病的独立危险因素。2型糖尿病患者发生冠心病的概率是普通人群的2～4倍，死亡风险是单纯冠心病患者的2～3倍，预后较差[2]。 冠心病合并糖尿病患者, 并存心血管危险因素多, 冠状动脉病变严重且弥漫[3]。介入手术是目前治疗冠心病常用的方法，但介入治疗并不能有效消除引起冠心病的危险因素。提高患者康复过程中自我管理水平，有效控制冠心病危险因素，从而改善患者生存质量、预防疾病再发，成为当前医学研究的重点和难点。

H2H(Hospital to Home)照护支持模式是把患者的康复治疗从医院扩展到院外，将单一的治疗方式丰富为多形式的治疗方案，让患者和家庭主要照料者更多地参与到治疗中来，以提高患者依从性，减少再住院率。而目前冠心病合并2型糖尿病患者在出院后进行家庭自我管理康复时往往因缺乏规范性的专业指导, 导致其预后较差[4]。本研究旨在通过建立简便易行且针对性强的医院-家庭照护支持模式，探讨此模式对冠心病合并2型糖尿病患者康复过程的影响，为临床应用提供相应的理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法选取本院心内科2017年1月至2017年12月收治的53例冠心病合并2型糖尿病患者为对照组；再选取2018年1月至2018年12月我院收治的住院恢复期合并2型糖尿病的冠心病患者58例作为观察组。纳入标准：①符合世界卫生组织制定的2型糖尿病、冠心病诊断标准。②经冠状动脉造影确诊。③年龄为18～75 岁者。④具备正常的思维和表达能力，愿意充分表达本人心中的真实体验者。⑤患者住院及出院后有较为固定的照护者。排除标准：①心功能分级Ⅲ级以上。②有严重并发症或合并证，预测生存期不足1年者。本研究经过我院伦理委员会批准通过，所有病人或其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组干预方法 观察组患者信息从医院 HIS 系统中提取并导入随访系统，建立健康档案，由心血管专科医生与心血管专科护士借助随访系统中的评估量表共同完成综合评估，评估内容包括患者基本资料、健康史、冠状动脉评价、左心室功能评价、冠状动脉危险因素等，同时对其冠心病健康素养进行评估，以了解患者获取、理解、采纳健康信息和服务，并利用这些信息和服务做出正确判断和决定的能力。观察组患者采用H2H照护支持模式予以管理，根据具体情况主要从患者教育和危险因素管理、营养管理、用药管理、心理干预、日常生活指导和运动康复、监测6个方面进行干预。①患者教育和危险因素管理：结合患者冠心病健康素养情况，心血管专科护士以面对面访谈、小册子等方式对患者及照顾者进行生存教育及简单技能指导(如脉率等指标的自测)，以帮助其在家发觉并处理心脏突发问题。另外，在危险因素管理中，将患者和主要照顾者视为一个教育整体。②营养管理：了解患者饮食习惯和行为方式，以及体格检查和生活检查结果。由心血管专科医生和营养师介入，遵循《心血管疾病营养处方专家共识》，制定个体化膳食营养处方，根据营养处方和个人饮食习惯，制定食谱，选择健康膳食。为患者制定膳食目标，对患者及家庭成员进行健康教育，使其关注自己的膳食目标。③心理干预：根据心理评估结果，对存在抑郁、焦虑等不良情绪或睡眠质量较差者由心血管专科医生和心理咨询师共同介入，采用“双心”接诊方式，进行“双心管理”。④用药管理：由临床药师介入，根据国际、国内权威指南的一系列推荐循证用药，遵循最少种类原则、联合用药原则、个体化原则、小剂量递增原则、最佳用药时间原则以及监测原则。同时心血管专科护士评估患者用药依从性，给予合理用药指导。⑤日常生活指导和运动康复：由心脏康复医生、心血管内科医生、心血管介入医生、心血管专科护士及康复治疗师根据患者危险分层、急诊PCI和择期PCI不同的住院特点，共同制定不同康复计划并参与康复过程。⑥监测：患者出院时，对其心血管危险因素、饮食、用药和情绪睡眠等情况再次进行评估，并在病情稳定下行症状限制性心肺运动试验，以及肌力、平衡能力、柔韧性的测试，以客观评估患者运动能力，结合患者运动喜好，指导日常生活和回归社区或家庭后的进一步运动计划。根据患者情况、病情和运动评估结果制定患者院外Ⅱ/Ⅲ期心脏康复处方。另外，对患者及家属进行随访系统患者端APP的功能介绍，以纳入心脏康复项目的院外管理和随访。

1.2.2 对照组干预方法 对照组患者出院时接受出院常规指导，发放健康教育手册，手册内容包含科室简介、冠心病及护理知识介绍。出院时由责任护士告知复查时间、血压血糖监测方法。护士在患者出院后6个月内进行1次电话随访。

1.2.3 观察指标 统计患者住院期间基线资料，包括年龄、性别、病程、吸烟史、合并证、糖化血红蛋白、Gensini积分、住院时间等。患者自我管理水平测评采用任洪艳等[5]编制的冠心病自我管理行为量表，该量表共7个维度27个条目，分为5级，总分135分，得分越高表示疾病自我管理水平。患者遵医行为评估采用自制的冠心病遵医行为调查问卷，主要针对患者服药、健康行为、定期复查、运动治疗、饮食遵医5个方面进行调查，得分越高表示其不遵医项越多，遵医程度越差。生活质量评估采用刘淑红[6]译制的西雅图心绞痛量表，共5个维度19个条目，得分越高表示病人生活质量越好。同时分析随访1年后患者主要心脏不良事件发生率、再住院率和冠心病危险因素控制达标情况。

1.2.4 资料收集方法 出院第6个月由专门护理小组行上门家庭随访，完成相关调查问卷测评；出院第12个月由专门护理小组行上门家庭随访，完成主要心脏不良事件、再住院率和冠心病危险因素控制达标率统计。所有调查表当场回收，有疑问时及时解答，干预6个月及1年后有效回收率分别为94%，90%。

1.3 统计学方法

所有数据均使用SPSS 22.0软件进行处理：①定量资料需先进行正态性检验，若资料满足正态分布的条件，则采用均数±标准差进行统计描述及独立样本的t检验进行组间比较；若资料为偏态分布，则采用四分位数和中位数进行统计描述及秩和检验进行组间比较。②定性资料以构成比表示，使用卡方检验进行分析。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

本研究共有145例患者参与，其中观察组69例，失访11例，入选58例；对照组76例，失访23例，入选53例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较(n)

2.2 两组自我管理能力比较

干预6个月后，观察组自我管理水平显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组冠心病自我管理量表评分比较(分，

2.3 两组遵医行为比较

干预6个月后，观察组遵医行为显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组遵医行为调查问卷评分比较(分,

2.4 两组生活质量比较

干预6个月后，观察组生活质量得分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组心绞痛量表评分比较(分,

2.5 两组二级预防效果比较

干预1年后，实验组的复发再入院率、主要心脏不良事件发生率显著低于对照组，冠心病危险因素控制达标率显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组二级预防效果比较(n,%)

3 讨论

3.1 H2H照护支持模式能有效提高冠心病合并2型糖尿病患者自我管理效能和遵医行为

本研究结果显示，出院6个月后，观察组患者的自我管理水平、遵医行为均优于对照组，提示H2H照护支持模式能提高患者的自我管理水平和遵医行为。患者的自我管理水平、遵医行为受多方面因素影响，如年龄、文化程度、家庭支持情况、是否接受健康教育等，应对患者进行针对性的综合干预[7]。 H2H照护支持模式正是以医院为技术指导，以家庭为单位，医护技人员和家庭主要照顾者组成冠心病管理团队，利用现代化信息平台与患者进行实时互动，开展多形式的健康教育以提高患者的自我管理水平。通过与家庭主要照护者联动，对患者进行动态追踪管理，来督促患者做到正确用药、合理膳食、戒烟限酒、坚持运动、情绪控制、自我监测、定期复查，以提高患者的遵医行为。

3.2 H2H照护支持模式能有效管理冠心病危险因素，提升患者生活质量

应对冠心病，需要掌握目前我国冠心病的危险因素控制情况。冠心病的危险因素控制主要是通过对冠心病随访及复查，将患者危险因素控制情况及时录入健康档案，医护人员可以客观、动态地了解患者情况，并给予个性化的干预[8-9]。本研究结果显示医院-家庭照护支持模式实现了对患者的实时关注，也提高了患者的被重视度，满足患者归属感，有利于患者的身心健康。 同时，该模式通过医院-家庭实时的信息交流、实时互动、随时答疑，患者医院疾病治疗与家庭康复的无缝隙衔接，提高了患者的生活质量。

3.3 H2H照护支持模式能有效减少主要心脏不良事件发生及再住院率

冠心病的二级预防主要是通过实施综合治疗措施来干预多重危险因素，从而预防并发症和心血管不良事件的发生，提高患者的生存质量[8]。对患者的干预1年后，观察组冠心病复发再入院率、主要心脏不良事件发生率显著低于对照组(P<0.05)，提示医院-家庭联动管理能够改善患者的预后。在发达国家冠心病病死率的下降主要归功于冠心病人群危险因素的有效控制[10]。本模式是把患者的康复治疗从医院扩展到院外，以患者为中心，让患者和家庭主要照料者更多地参与到治疗中来，以提高患者依从性，减少主要心脏不良事件发生及再住院率。

综上所述，H2H照护支持模式能有效地改善患者的自我管理效能、遵医行为，控制危险因素，减少疾病复发、不良心血管事件的发生，提高患者生活质量，值得临床应用。