柳彦涛，张艳艳，李叶宁，徐欢欢

（漯河市中心医院重症医学科，河南462000）

急性胰腺炎是多种原因引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）多合并感染性休克、心肺功能不全等严重并发症[1]。SAP 患者可发生肠道衰竭，对脏器造成二次打击而引起多脏器功能障碍[2]。研究证实肠内营养支持较肠外营养具有显著的优势，但目前对肠内营养支持的实施时机尚无统一标准[3]。本研究选择我院2016 年5 月—2019 年6月收治的重症急性胰腺炎患者93 例，通过比较不同时间实施肠内营养支持的疗效，为临床SAP 患者营养支持时机的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 SAP 患者93 例，根据接受肠内营养支持的时间不同分为对照组48 例和观察组45例。对照组中男性 29 例，女性 19 例；年龄 27～64 岁，平均49.18±12.07 岁；急性生理及慢性健康评分（APACHEⅡ评分）8～19 分，平均 14.26±4.72 分。观察组中男性29 例，女性16 例；年龄25～61 岁，平均47.51±11.69 岁 ；APACHE Ⅱ评 分 8 ～17 分，平均13.82±4.51 分。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见》[4]中SAP的诊断标准；（2）发病至入院时间≤48 h；（3）无胆道梗阻及早期手术指征；（4）APACHEⅡ评分≥8 分。排除标准：（1）既往急性或慢性胰腺炎病史者；（2）已有进食者；（3）恶性肿瘤所致急性胰腺炎者；（4）妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 方法 两组患者均给予维持水、电解质、酸碱度平衡、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、预防感染、胃肠减压、禁饮、禁食等常规治疗，同时严密观察患者生命体征。对照组在入院禁食72 h 后行肠内营养支持，观察组在入院禁食24 h 后72 h 内行肠内营养支持。胃镜协助下经鼻置入鼻胃管，置于屈氏韧带30～40 cm 处进行固定，采用专用肠内营养输注泵24 h持续输注肠内营养液（TP）（德国华瑞制药有限公司），逐渐增加用量并减少肠外营养支持，直至满足70～85 kJ/kg·d，含氮量 0.25 g/kg·d 时行全肠内营养支持。待患者血、尿淀粉酶降至正常，胰腺周围渗出吸收，腹部症状消失后逐步向自主饮食过渡。两组均在营养支持14 d 后进行疗效评价。

1.3 评价指标 （1）营养指标：在营养支持前及支持14 d 后测量患者体质量、三头肌皮褶厚度（TSF）及非瘫痪侧上臂三头角肌肌围（MAMC）。（2）肠屏障功能：营养支持前及支持14 d 后抽取患者空腹外周静脉血5 mL，离心取血清，采用分光光度法检测二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平。（3）并发症：包括胃潴留、腹泻、便秘等。胃内残留量超过200 mL 诊断为胃潴留。每日大便≥3 次，排稀烂或水样便，有明显肠鸣音则诊断为腹泻。在营养支持期间72 h 内未解大便则为是便秘。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示，组间比较行χ2检验，计量资料以表示，组内比较行配对t 检验，组间比较行独立样本t 检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养指标比较 营养支持后两组患者体质量、TSF 及MAMAC 均较支持前显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），但对照组较观察组下降幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 肠屏障功能指标比较 营养支持后两组患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素水平均较支持前显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组下降幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者营养指标比较

表2 两组患者肠屏障功能指标比较

2.3 并发症发生情况比较 对照组胃潴留、腹泻、便秘发生率分别为10.42%、6.25%、6.25%，观察组分别为6.67%、8.89%、2.22%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组患者并发症发生情况比较 例（%）

3 讨 论

SAP 患者处于高代谢状态，蛋白质及热量的需求量明显上升，进行营养支持具有重要意义[5]。营养支持方案首选肠内营养，不仅可降低胰腺及胰腺外感染并发症的发生，还可降低外科干预及病死率，除非无法耐受肠内营养者，应避免采取肠外营养方式[6]。

SAP 患者容易出现营养不良，而营养不良是预后不良的独立危险因素，疾病痊愈依赖良好的营养状况。营养支持不仅可有效纠正患者营养不良状况，而且在保护患者胃肠功能、调节免疫、维持肠道微生态平衡方面发挥重要的作用[7]。体质量、三头肌皮褶厚度（TSF）及非瘫痪侧上臂三头角肌肌围（MAMC）为临床常用的营养状况评价指标。本研究结果显示，营养支持后两组患者体质量、TSF 及MAMAC 均较支持前显著下降，但对照组下降幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示提早进行肠内营养支持有助于改善SAP 患者营养状况。早期营养支持可抑制胃酸过快升高，加速胃肠蠕动，加速胃排空而降低胃残留量，同时还可改善门脉系统循环，增加胃肠黏膜血液灌注量，降低酸性代谢产物的分泌及积累，避免胃肠道内消化酶失活，有助于营养物质的吸收，为患者提供充足的营养，减轻高分解、高代谢而造成的营养不良[8]。

肠道屏障功能受损也是SAP 常见并发症，本研究结果显示,营养支持后两组患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素水平均较支持前显著下降，但观察组下降幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多项研究证实，禁食时间过长可致SAP 患者肠粘膜细胞凋亡萎缩、肠道通透性增加，出现肠道菌群失调，细菌及毒素异位而造成肠屏障功能受损，因此在患者可耐受的前提下尽早进行肠内营养支持有助于预防肠粘膜细胞凋亡，保护肠道通透性，维持正常的肠屏障功能。肠内营养支持并非越早越好，有研究显示，在患者肠功能未恢复时贸然进行肠内营养支持可能增加肠内压而加重肠道菌群易位[9]。另外，过早肠内营养支持可能致腹压过高而进一步削弱消化道微循环，减弱肠屏障功能[10]。因此，建议在患者入院禁食24 h 后72 h 内行肠内营养支持为宜。本研究选择鼻胃管鼻饲，插入深度为耳垂至鼻尖再到剑突的距离。鼻胃管鼻饲与鼻肠管相比，更接近生理进食状态，可使整个肠道参与营养吸收，进一步降低肠道菌群异位的风险，同时有助于促进患者胃蠕动和胃肠功能的恢复。

综上所述，重症急性胰腺炎患者入院禁食24 h后72 h 内进行肠内营养支持较72 h 后营养支持可有效改善患者营养状况及肠屏障功能，且不增加不良反应的发生。