张 佳

（南通大学附属医院心血管内科,江苏226001）

心力衰竭（HF）伴发糖尿病（DM）患者表现出特定的代谢、神经激素和结构性心脏异常[1]。与单一HF或DM 患者相比，HF 合并DM 患者的预后更为不良，大约40%射血分数降低的HF 患者同时合并DM[2]，HF 合并DM 患者对药物副作用更大，再住院率增加[3]，生活质量显著降低[4]。个体化自护模式以自我效能理论为基础，强调专科护士作为健康教育者，根据患者个性化的需要，与患者一起制定可达成的目标，积极鼓励患者参与自身疾病管理，为患者提供个体化护理方案，减轻疾病对患者生理、心理及社会功能的影响，从而提高其躯体功能和生活质量[5]。本文选取2018 年4 月—2019 年1 月从社区医院招募老年心衰合并糖尿病患者90 例，探讨个体化自护模式对患者生活质量和躯体功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年心衰合并糖尿病患者90 例，随机分为观察组和对照组各45 例。观察组中男性25 例，女性20 例，平均年龄 67.23±4.01 岁；已婚 43例，未婚2 例；高中及以上5 例，初中26 例，小学14例；NYHA 心功能分级：I 级 23 例，II 级 12 例，III 级7 例，IV 级 3 例；LVEF（33.12±16.62）%，BMI 37.02±9.11 kg/m2，HbA1c（8.02±1.23）%，查尔森合并症指数CCI 4.02±2.21 分。对照组中男性23 例，女性22例，平均年龄 66.73±5.21 岁；已婚 42 例，未婚 3 例；高中及以上 6 例，初中 28 例，小学 11 例；NYHA 分级：I 级 22 例，II 级 14 例，III 级 8 例，IV 级 1 例；LVEF（35.14±18.23）%，BMI 36.78±7.89 kg/m2，HbA1c（8.11±1.55）%，CCI 4.05±1.92 分。纳入标准：（1）年龄65～80 岁，近 3 个月内因 HF 住院；（2）NYHA 心功能分级 II～IV 级，同时患有 II 型糖尿病；（3）躯体活动性能较好，符合physical activity（PA）计划；（4）能配合低钠低碳水化合物饮食。（5）能理解并独立完成相关量表填写。排除标准：（1）新诊断或首次收治的HF患者；（2）抑郁症状阳性筛查者（PHQ-9 量表得分≥10 分）；（3）接受过心脏移植，或需要 CRRT 治疗的肾衰竭患者；（4）严重慢性阻塞性肺病及既往中风影响躯体功能活动者；（5）缺少电话，微信等沟通工具。两组患者年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、NYHA分级、LVEF、BMI、HbA1c、CCI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 干预方法 （1）对照组：对患者进行常规健康教育,每周1 次，持续12 周。健康教育内容按照美国心衰协会TCHF（Taking Control of Your Heart Failure）计划以及美国国家糖尿病协会教育项目组CDL（Control your Diabetes for Life）计划展开。具体内容：①病情自我监测以及GDM 相关并发症的预防；②运动指导；③饮食调护；④心理疏导。在每周干预结束后，专科护士对干预效果进行反馈，并预约下一周活动。（2）观察组：进行12 周个体化自护模式干预。第一阶段（1～4 周）：基线数据采集完成后，专科护士邀请患者及其家属参加个性化教育和咨询会议，通过HF 和DM 知识问卷采集其疾病认知水平信息。提供由美国心血管护理协会指南推荐的HF 合并DM 患者健康教育包，内容包括HF 和DM 如何相互作用和影响，以及疾病可能对液体平衡、葡萄糖利用和胰岛素抵抗的影响。专科护士与患者及其家属制定日常自我保健策略，指导自我监测血糖、体重管理以及症状管理方法。健康教育内容：①HF 和DM 概况，HF 与DM 的相关性。②HF 和DM 预期自护行为及两者在自护过程中的潜在冲突。③饮食：低钠和碳水化合物综合饮食原则，HF 和DM 标准样品菜单。④药物：HF 和DM 用药目标，个体化用药原则，可能的药物冲突，促进服药依从性。⑤症状监测：如何评估、解释水肿、疲劳、呼吸短促、睡眠困难、抑郁等症状和如何控制自身情绪。⑥自我监测：如何监控血糖和体重；HF-DM 症状的关系。⑦体力活动：基本原理、频率、持续时间、安全性（体力和对葡萄糖水平的影响）、步行和其他活动。⑧口腔和足部护理。健康教育包采用多图的纸质材料和电子材料相结合的方式。患者及其家属按照分发的纸质材料，执行前4 周的个体化自护模式。专科护士根据每位患者的实际情况，进行每周2 次的电话随访以及每2 周1 次的跟踪家访。第二阶段（5～12 周）：专科护士随访，检查患者记录的资料，包括血糖值和体重等信息，并对记录数据进行解释。确定饮食和服药行为是否达标，强调随访记录以及运动干预的重要性。从第6 周开始，患者回医院接受专门的运动训练计划以及运动干预的咨询。重点推荐步行有氧运动，并给出步行方案（安全步行、预期长度、持续时间），采用计步器进行自我监控记录，指导患者解决低血糖、运动位置和天气等问题。在不适合出门运动时，推荐瑜伽，太极，拉绳，标准化抗阻运动作为替代。在每周运动干预结束后，随访患者血糖、体重的自我监测以及饮食、运动和服药依从性等。

1.3 评价方法 由不参加本研究的护士在干预开始前以及12 周干预结束后对下列指标进行评价。（1）生活质量：①明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）：该量表共有21 个条目，包括躯体症状，情感症状两个维度，得分包括症状得分，情感症状得分及总分三个部分[6]，分数越高说明HF 患者的生活质量越差。②糖尿病依赖性生活质量问卷（Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life，ADDQOL）：该量表第一部分测量DM 患者躯体功能、心理健康、社会参与、角色活动和个人认知等维度，得分-5～5 分。量表第二部分询问患者如果没有糖尿病，其生活会产生多大程度的不同，得分以4 分为一等级，分值-4～4分。两部分评分相加得出最终评分，分值-9～9 分，得分越低，表明DM 患者的生活质量越好[7]。（2）躯体功能：采用6 分钟步行测试（6MWT），测试在是光线充足的走廊上进行，患者在6 分钟内以自己最适速度尽可能向前走，计算总步行距离。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间差异性比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后MLHFQ 及ADDQOL 评分比较 两组患者干预前MLHFQ 躯体症状、情感症状、总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组MLHFQ 躯体症状、情感症状、总分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。干预前观察组 ADDQOL 得分-2.98±1.1 分，对照组-3.41±2.1 分，干预后观察组 ADDQOL 得分-3.31±0.34 分，对照组-3.40±0.24 分，干预前、后两组 ADDQOL 得分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者干预前后6MWT 结果比较 测试结果，观察组干预前6MWT 距离275.12±16.12 米，干预后310.53±15.13 米；对照组干预前274.43±15.77米，干预后 300.34±15.23 米。6MWT 超过 300 m 人数：观察组干预前15 例，干预后28 例；对照组干预前14 例，干预后18 例。两组患者干预前6MWT 距离以及6MWT 超过300 米人数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组 6MWT 距离以及 6MWT超过300 米人数较干预前提高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组患者干预前后MLHFQ 评分比较 分

3 讨 论

3.1 个体化自护模式对老年HF 合并DM 患者生活质量的影响 O'keeffe 等[8]研究指出，与老年HF 患者相比，年轻HF 患者对生活质量需求更高，相同干预措施在老年HF 患者中更易得到阳性结果。生活质量的下降与多发性慢性疾病患者的额外疾病负担相关[9]。老年HF 患者合并症较年轻患者少，个体化自护模式更适用于老年HF 合并DM 患者生活质量的改善。

Arnold 等[10]研究指出，40 例 HF 合并 DM 患者接受综合护理干预后，生活质量有改善趋势，但与常规护理相比，并无统计学意义（P＞0.05）。但冯红云等[11]研究显示，与对照组相比，6 个月的个体化自护模式可以有效改善患者的生活质量，并提高其心功能指数（P＜0.05）。本研究结果与冯红云等研究一致，可能与本研究观察组加入运动干预、样本量更大、随访更为频繁以及提供家庭支持的加强有关。

本研究显示，与对照组相比，观察组干预后ADDQOL 评分并无明显变化。有研究报道，个性化护理模式可以有效提高DM 患者特异的生活质量[12]。与本研究结果不一致。可能与患者DM 病程较长（大于10 年）有关，可能影响其对量表的判断能力，也可能与运动干预的频率或强度过低，还未达到有效干预DM 的阈值。

3.2 个体化自护模式对老年HF 合并DM 患者躯体功能的影响 有研究提示，6MWT 总步行距离的连续性资料和超过300 m 人数的二分类数据比较对不同干预方法的适用性不一[13－14]，因此本次研究将两类资料联合使用以增强数据的可信度。本研究提示，与对照组相比，观察组采用个体化自护模式可有效增加总步行距离，并提高超过风险水平300 m 的人数，与何永霞[15]研究类似。同时本次研究也证明了早期引入运动锻炼的重要性。观察组患者在初期适应个体化自护模式后，立即在康复期推进运动干预，这一干预时间点是患者可能接受运动治疗并减轻HF 和DM 症状的黄金时间[16]。患者的生活质量与躯体功能密切相关，老年HF 合并DM 患者由于躯体功能受限，导致了生活质量恶化，而生活质量的恶化又进一步降低躯体功能[17]。

综上所述，个体化自护模式是以患者为中心的护理干预手段，可以为老年HF 合并DM 患者提供一种全新的照顾模式，可以有效提高患者的生活质量和躯体功能。