韩双剑，于凡，张宁，赵文静*

(徐州医科大学附属医院：1麻醉科，2重症医学科，江苏 徐州 221000)

感染性休克是重症监护室(intensive care unit，ICU)中多见且治疗较困难的一类死亡率较高的疾病，已经成为威胁生命的重要疾患[1]。血乳酸是感染性休克患者组织灌注不足的重要标志物，其浓度随着细胞无氧代谢的增加而升高[2]。在感染性休克患者中，乳酸浓度的增加表明组织灌注不足，与不良预后相关，早期进行干预，可改善患者预后[3]。研究表明[4]，在24 h内患有持续性重度高乳酸血症的患者，死亡率为95.6%；在48 h内持续高乳酸血症的患者，死亡率为100.0%。持续的高血乳酸还可引发患者全身其他脏器损伤，诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，增加病死率，尽早予以干预对改善患者病情及预后具有重要意义[3]。关于感染性休克患者早期乳酸代谢影响因素的研究相对较少，故本研究旨在分析感染性休克患者早期(24 h)高血乳酸值的原因。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2014年7月至2019年4月徐州医科大学附属医院收治的150例感染性休克患者为研究对象。纳入标准：(1)符合Sepsis3.0诊断标准[5]；(2)18岁<年龄<85岁；(3)住院时间大于24 h。排除标准：(1)妊娠、疾病终末期、大面积烧伤、病程5年内的恶性肿瘤、心肺复苏术后、透析、入组时存在肝肾衰竭；(2)确诊时正在服用某些药物如二甲双胍等；(3)数据缺失。依据24 h时血乳酸值分为2组[6]：<4 mmol/L者纳入对照组，≥4 mmol/L者纳入观察组，每组75例。本研究经徐州医科大学附属医院临床试验伦理委员会审核批准(XYFY2019-KL066)。

1.2 方法

所有患者一经确诊，入室后予以心电监护，根据拯救脓毒症运动指南[6]进行集束化处理，包括获取测定血乳酸和血培养的血标本、液体复苏、使用抗生素、呼吸支持，以及在出现威胁生命的低血压时使用升压药物治疗等[7]支持治疗，记录并观察实验数据，及时调整治疗方案。研究对象急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)诊断及分期标准遵循改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)2012年制定的AKI指南[8]，肝功能衰竭诊断标准遵循中华医学会2012年制定的肝衰竭诊治指南[9]，急性呼吸窘迫综合征定义(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的诊断标准遵循2012年柏林诊断标准[10]。

1.3 数据采集

收集人口学资料、临床和实验室数据，主要包括性别、年龄、体质量指数、合并疾病，分别检测患者入组时和24 h时的血乳酸值、肝功能、肾功能(肌酐)、降钙素原，记录患者24 h时的危重患者急性生理与慢性健康评估量表(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分、24 h平均动脉压、24 h平均心率、24 h平均氧合指数(1次/6 h，共4次)、机械通气与否、24 h去甲肾上腺素用量等。随访28 d，考察患者生存情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者入院时年龄、性别、体质量指数、合并症比例差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组患者入组时的乳酸、降钙素原均显著高于对照组(P<0.05)，而白蛋白显著低于对照组(P<0.05；表1)。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组患者入组24 h时各指标比较

观察组入组24 h时降钙素原、乳酸、APACHEⅡ评分、平均心率、去甲肾上腺素用量均显著高于对照组(P<0.05)，而白蛋白、平均动脉压、平均氧合指数均显著低于对照组(P<0.05；表2)。

表2 2组患者入组24 h时各指标比较

2.3 感染性休克早期高乳酸的Cox回归分析

以24 h血乳酸含量为因变量，以组间比较有差异的因素作为自变量，进行多因素Cox比例风险回归分析，结果显示，APACHEⅡ评分(HR=1.452，95%CI1.103～1.901；P=0.008)是影响感染性休克患者早期高乳酸血症的独立危险因素，而白蛋白水平(HR=0.889，95%CI0.886～0.999；P=0.001)是影响感染性休克患者24 h高乳酸血症的独立保护性因素(表3)。

表3 24 h高乳酸值患者的多因素Cox比例风险回归模型

2.4 生存分析

Kaplan-Meier法绘制生存曲线，比较2组的生存时间分布，结果表明，观察组患者28 d的累计生存率显著低于对照组(χ2=15.632，P<0.001；图1)。

图1 2组患者住院28 d的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨 论

感染性休克患者会发生微循环障碍、组织缺氧、机体代谢异常、乳酸清除能力下降，早期体内乳酸的蓄积可以反映集束化治疗的效果，乳酸水平与早期抢救、优化阶段复苏效果相关[11]，可间接表明患者复苏效果的好坏。本研究结果表明，观察组患者28 d的累计生存率显著低于对照组(χ2=15.632，P<0.001)，提示24 h时血乳酸水平能有效地评估预后。

本研究结果表明，APACHE Ⅱ评分(HR=1.452，95%CI1.103～1.901；P=0.008)是影响24 h时乳酸高低的独立危险因素。APACHE Ⅱ评分是ICU常用的评估疾病严重程度的评分，其分值范围是0～71，得分越高，表明疾病越严重，临床工作中应积极处理影响危重患者APACHE Ⅱ评分的非固定因素，例如早期纠正低血红蛋白、低白蛋白血症、电解质紊乱等，有望早期降低APACHE Ⅱ评分，有助于患者乳酸水平的下降。

本研究结果表明，白蛋白水平(HR=0.889，95%CI0.886～0.999；P=0.001)是影响感染性休克患者24 h高乳酸血症的独立保护性因素。白蛋白与血浆胶体渗透压的形成与维持有关，低白蛋白血症和炎症因子可引起血管内皮细胞损伤，使组织间隙产生水肿，导致组织细胞严重缺氧，从而促进乳酸生成[12]。有研究表明[13]，血清白蛋白水平越低，脓毒性休克患者的死亡风险越高，结合白蛋白水平可能有助于评估脓毒症患者的预后。本研究与上述研究的结果一致。

综上所述，24 h时血乳酸水平能有效评估感染性休克患者的预后。较高的APACHEⅡ评分及较低的白蛋白水平是影响24 h乳酸水平升高的重要因素。在早期识别感染性休克的基础上，尽早启动集束化治疗，通过纠正低白蛋白血症、内环境紊乱、加强脏器支持治疗等，有望降低感染性休克患者24 h血乳酸浓度。本研究的局限性在于样本量偏小，未来期待大样本多中心研究来进一步证实。