周海振 杜娟娟 同志超 陈博 邵宇雄

作者单位：710054 陕西，西安交通大学医学院附属红会医院骨病肿瘤科

现代诊断工具的广泛应用及术前化疗方案的实施，使得大部分四肢恶性骨肿瘤可行保肢治疗。保肢术中瘤段切除缺损修复包括人工假体重建术、同种异体骨移植术、自体瘤骨灭活再植术等[1-3]。临床上，恶性骨肿瘤引起的大节段骨缺损，特别是邻近关节处的骨缺损，单纯肿瘤假体修复重建，存在不少困难。因此，对肿瘤进行有效安全切除同时，如何最大限度地保留肢体功能，以提高患者术后生存能力，是临床医师一直探索的一个问题。笔者对5 例下肢恶性骨肿瘤患者，采用自体灭活瘤骨复合肿瘤假体重建的方法治疗，取得了满意的近期临床疗效，报告如下。

资料与方法

一、 纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2013 年至 2018 年，我院经治的原发恶性骨肿瘤患者；( 2 ) 病理诊断为原发恶性骨肿瘤者；( 3 ) 行瘤段切除、部分瘤段灭活者；( 4 )行复合肿瘤假体重建髋膝关节者。

2. 排除标准：( 1 ) 随访＜10 个月者；( 2 ) 病历资料不完整者。

二、一般资料

本研究共纳入 5 例，男 3 例，女 2 例；年龄 18～55 岁，平均 ( 35.40±15.96 ) 岁。软骨肉瘤 3 例，尤文肉瘤 2 例。2 例尤文肉瘤患者，术前新辅助化疗2 个周期。化疗方案：阿霉素 60 mg / m2、长春新碱1.4 g / m2、环磷酰胺 1200 mg / m2、VP-16 100 mg / m2( 连续 5 天 )、异环磷酰胺 2 g / m2( 连续 5 天 )。患者疼痛症状缓解，肿瘤变小、边界清楚，术后病理未做坏死率检测。

三、手术方法

1. 自体灭活瘤骨复合假体重建髋关节 ( 图 1 )：术中常规外侧切口显露病变，股骨瘤段末端 3 cm 外进行截骨后实施肿瘤整块切除。瘤段切除后骨缺损长约 30 cm。股骨瘤段远端截骨 10 cm，清理髓腔及软组织后于 65 ℃ 10% NaCl 盐水中灭活 30 min，原位回植。骨连接处植骨，锁定接骨板固定。

安装股骨近端肿瘤型髋关节假体，涤纶补片包绕假体，重建臀中肌、外旋肌、髂腰肌、内收肌、臀大肌等肌肉止点，平衡假体周围软组织。术后髋关节伸直支具固定 5 周，行下肢功能锻炼，术后3 个月下地扶双拐部分负重，术后 10 个月完全负重，部分行走功能恢复。

2. 自体灭活瘤骨复合假体重建膝关节 ( 图 2 )：选用左大腿远端前内侧至小腿中下段前内侧入路( 梭形切除活检通道 )，经髌骨内侧延伸至胫骨下段前内侧，剥离髌韧带止点，显露胫骨中上段瘤体，分离肿瘤周围正常的肌肉组织袖套，保护后侧大血管及神经，自胫骨平台截断胫骨近端瘤段 ( 25 cm )，胫骨瘤段远端截骨 6 cm，清理髓腔及软组织后于65 ℃，10% NaCl 盐水中灭活 30 min，原位回植。骨连接处植入股骨髁截骨保留的正常骨组织，安装胫骨近端肿瘤型膝关节假体，重建髌韧带止点于胫骨假体，游离腓肠肌内侧头翻转覆盖假体与髌韧带止点、胫前肌缝合。术后膝关节伸直支具固定 5 周，其后 5 周开始膝关节屈伸锻炼，术后 2 个月下地部分负重，术后 3 个月完全负重。

四、随访及评估

术后第 1、3、6、9、12 个月及其后每半年，对患者进行专科查体、影像学检查及功能随访评估。影像学评估主要包括患肢是否发生感染、假体松动、假体周围骨折、内植物稳定性、局部是否复发等并发症及灭活瘤骨-骨端界面骨愈合情况；采用美国骨肿瘤学会评分系统 ( MSTS ) 行功能评估包括疼痛、整体功能、情感上的接受程度、支持能力、行走、步态。

结 果

本组 5 例随访 16～60 个月，平均 ( 32.0±17.65 )个月。病理学诊断：软骨肉瘤 3 例均发生在股骨，尤文肉瘤 2 例病灶全部在胫骨。5 例自体灭活瘤骨-骨端界面均获得骨性愈合，愈合时间为 6～10 个月，平均 ( 7.40±1.67 ) 个月；1 例尤文肉瘤术后 5 年出现肺部转移，但原发灶处无复发及假体松动，其余4 例至末次随访时，无肿瘤复发及转移，未出现感染、假体松动、假体周围骨折等并发症，自体灭活瘤骨-骨端处愈合良好。末次随访时，本组 5 例患肢均无明显疼痛，平均 MSTS 平均评分 91%。

表 1 5 例患者一般情况Tab.1 Clinical data of all 5 patients

讨 论

当前肿瘤假体设计及制备工艺不断改进，使得保肢手术中肿瘤假体的使用量逐年增加。股骨原发2 级及以上软骨肉瘤病例及复发的软骨肉瘤患者，如果病灶位于中上段一般采用瘤段切除肿瘤髋关节假体重建。但对于病灶主体在股骨中上段同时病变累及下段的患者，保肢手术第一种方案是经髋关节、膝关节的全股骨切除后全股骨假体置换术[4]。其优点是手术过程简单，能够获得早期可活动的关节，但也牺牲了未受肿瘤累及的膝关节，因为肿瘤假体巨大，假体松动、不稳定及机械并发症较多，远期功能差，对可完全切除的肢体软骨肉瘤、并且预期长期生存的患者来说，并不是最好的选择。第二种方案是保留膝关节的股骨瘤段切除人工异体骨关节重建，这种方法优点是保留了膝关节，但异体骨半关节移植并发症多[5]，尤其是负重骨并发症更多。笔者经验是大部分负重骨的大段异体骨半关节移植，术后均发生移植骨的溶解、碎裂、塌陷、骨折等并发症，且感染率高，严重影响肢体功能。对长期生存的病例而言，不是最佳适应证。第三种方案是大段异体骨复合肿瘤假体重建关节附近肿瘤切除后大段缺损，该方法中异体骨与宿主骨愈合时间较长[6]，且大段异体骨费用昂贵。

本组 3 例股骨软骨肉瘤患者采用自体灭活瘤骨复合假体重建髋关节。术前 MRI 显示，保留股骨远端尚未被病灶累及的宿主骨，精确确定瘤段及软组织切除范围，瘤段切除后，切取瘤段远端骨质较好部分，并对其进行 10% 氯化钠改良巴氏灭活[7]，再将灭活骨回植股骨远端，锁定接骨板复位固定后，植入股骨近端水泥型肿瘤假体，灭活回植骨及假体周围包裹涤纶补片，进行股骨及髋关节周围的软组织重建，灭活瘤段回植增加了假体远端宿主骨的稳定性。本组 3 例均采用自体灭活瘤骨复合假体重建髋关节患者术后获得理想的肿瘤学效果并保留了膝关节的功能。

胫骨恶性肿瘤累及胫骨近端患者如采用瘤段切除异体骨关节重建同样面临较多并发症，后期严重影响肢体功能，而仅用膝关节肿瘤假体重建由于人工关节力臂不足，假体后期松动风险较高，不利于患者肢体功能恢复。本组 2 例胫骨尤文肉瘤患者采用自体灭活瘤骨复合膝关节肿瘤假体重建膝关节同样获得理想的肿瘤学效果及满意的术后功能，其中 1 例随访 5 年，发现肺部转移，但肿瘤局部无复发，未出现假体松动等并发症，自体灭活瘤骨-骨端处愈合良好。因此对于瘤体较大邻近关节部位予以切除后实施灭活瘤骨回植联合内固定，可延长人工肿瘤关节力臂，降低假体松动风险，有效恢复患者的肢体功能，促进患者早日康复。

自体瘤骨灭活再植是重建恶性骨肿瘤切除后骨缺损的重要手段，巴氏灭活、射线外照射、高温、液氮、无水酒精等肿瘤灭活方法在国内外骨肿瘤中心均有报道。高温灭活骨虽然骨强度较大，但骨基质及胶原破坏，缺乏诱导性，易引起骨不愈合、灭活骨塌陷等并发症[8]。液氮灭活对肿瘤细胞的杀伤力很强，研究显示[9]该方法冷冻杀伤深度可达3 cm，液氮灭活后瘤骨彻底成为死骨，术后不愈合和骨折发生率较高。无水酒精灭活是中国学者较早使用的方法之一，广泛使用的重要原因是符合基本国情，治疗费用低，操作简便易行。虽然灭活瘤骨再植骨愈合率较高，但多个研究中心均报道其复发率和并发症偏高。北京大学人民医院使用的改良巴氏灭活技术，即将瘤骨置于 65 ℃ 的 10%～20% 的高渗盐水中浸泡 30 min，与常规巴氏法相比，其对肿瘤细胞的杀伤率更好。文献报道[10-11]高渗盐水对骨内活性蛋白结构存在一定的保护作用，在彻底杀灭肿瘤细胞的同时，更好地保护了成骨活性蛋白，回植后骨愈合率高，骨强度恢复快。本组 5 例均采用改良巴氏灭活技术灭活保留的瘤段，术后全部患者自体灭活瘤段均与骨端愈合，平均愈合时间为( 7.40±1.67 ) 个月，至末次随访局部无复发患者。因此笔者认为改良巴氏灭活方法不仅在肿瘤学控制方面具有较高的安全性，同样具有操作简便易行，较好的经济适应性，较高的骨愈合率。

自体瘤段灭活复合肿瘤假体重建髋膝关节肿瘤性大段骨缺损是一种可以在临床推广使用的方法。巴氏灭活瘤段骨回植后可恢复骨宿主骨连续性、增加其骨储备量，愈合后会进一步增强植入肿瘤假体的稳定性，保护未受肿瘤侵犯的相邻关节。

术中须注意：( 1 ) 切除瘤段时，注意保护宿主骨断端周围的骨膜；( 2 ) 灭活瘤段骨要求有较好的骨质，尽可能保留瘤段骨骨膜；( 3 ) 使用 10% 氯化钠进行巴氏灭活可以更好的保护骨蛋白；( 4 ) 植入水泥型肿瘤假体时，勿使骨水泥进入灭活骨与宿主骨间隙，以免影响骨愈合；( 5 ) 灭活回植骨及假体周围包裹涤纶补片，缝合关节囊，重建假体周围软组织平衡；( 6 ) 术后患肢支具制动 5 周。

本研究不足之处系单中心回顾分析，且样本较少，观察时间相对较短，有待大样本、长时间的随访研究验证。