任兆淦 闫增龙 朱志勇 白希壮

作者单位：110000 沈阳，辽宁省人民医院骨科

血栓弹力图 ( thrombelastography，TEG ) 是一种反映血液凝固动态变化检验方法，涉及从凝血酶的产生到纤维蛋白溶解的全过程[1]。临床上使用 TEG仪进行检测，TEG 主要的观测指标包括凝血因子功能 R、纤维蛋白原功能 K、纤维蛋白原功能 α、血小板聚集功能 MA 以及纤维蛋白溶解功能 Ly30。TEG 与常规凝血检测不同在于可以通过监测凝血因子、血小板和纤维蛋白相互作用提供较为全面的凝血系统的信息，这对于评估患者围术期的凝血状态十分重要。在过去 TEG 主要作用是在指导成分输血上[2]，近年来 TEG 在骨科膝关节置换的围术期凝血状态评估中得到越来越广泛的应用。

目前，人工全膝关节置换 ( total knee arthroplasty，TKA ) 是治疗终末期膝关节疾病以提高患者生活质量、缓解疼痛、改善关节功能的最佳方法。术后静脉血栓栓塞症 ( venous thromboembolism，VTE )包括下肢深静脉血栓和肺动脉栓塞是全髋膝关节置换术后严重的并发症[3-5]。轻者延误患者康复锻炼时机，影响术后膝关节功能。严重者甚至危及患者生命。深静脉血栓形成的三大要素包括血管壁损伤、血液滞缓和血液高凝状态[6]。全膝关节置换术中血管璧的损伤、血小板的激活加之术后的下肢制动等多种因素可导致患者血液处于高凝状态。如何准确评价全膝关节置换患者围术期的凝血状态对于预防术后血栓发生具有重要的意义。该研究的目的是探索 TEG 对全膝关节置换患者术后短期内血栓发生的预测价值。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2018 年 9 月至 2019 年 6 月，在辽宁省人民医院收治的拟行全膝关节置换者；( 2 )首次行全膝关节置换者；( 3 ) 术前双下肢血管彩超阴性者；( 4 ) 合并内科疾病但病情控制良好者；( 5 )BMI ≥ 18.5，＜33 者；( 6 ) 膝关节无既往手术史者。

2. 排除标准：( 1 ) 凝血纤溶系统异常者；( 2 ) 合并严重心脑血管疾病，肝肾功能不全患者；( 3 ) 术中及术后输入血小板者；( 4 ) 既往有血栓病史或术前双下肢血管彩超发现血栓者；( 5 ) BMI＜18.5 者；( 6 ) 病史资料不全者。

二、临床资料

本组共纳入 82 例，术后 1 天，下肢静脉超声未发现下肢深静脉血栓者 70 例，发现下肢深静脉血栓者 12 例。

本研究共纳入 20 例。根据年龄、体质量指数、性别进行匹配，最后得出 1∶1 的血栓组 (n＝10 ) 与非血栓组 (n＝10 )。两组患者的年龄、体质量指数等临床基础资料差异无统计学意义 ( 表 1 )。

三、材料与方法

1. 数据采集：所有患者入院测量身高体重并计算 BMI，空腹静脉采血，检验 TEG、血常规、凝血系列及其它生化检验项目，以上检验项目分别在术前、术后 1 天、术后 3 天进行。

表 1 患者术前基本资料Tab.1 General data of patients before surgery

血容量的计算公式为：体重×70 ML；血红蛋白变化量为：术前血红蛋白量-术后最低血红蛋白量；失血量的计数公式为：血容量×[ 血红蛋白变化量 / 术前血红蛋白量 ]×1000+输血量，单位为ML。TEG 的检查方法为 TEG®5000 TEG 仪 ( 美国唯美血液技术公司 )。

2. 影像学资料采集：患者手术后返回病房，术后 6～8 h 给予 10 mg 利伐沙班 ( 拜瑞妥德国拜耳医药保健有限公司 ) 口服，术后第 1 天口服 10 mg 利伐沙班 ( 两次服药时间间隔至少 12 h ) 后进行双下肢静脉超声检查。以上所有超声均在我院超声医学科进行。

3. 手术方法：拟行关节置换的患者均按照加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS )模式进行围术期的管理。全膝关节置换患者假体由美国捷迈公司 ( Zimmer ) 及微创公司 ( Mricoport ) 提供，采用髌旁内侧入路，常规应用止血带。根据出血情况放置引流管。以上患者手术均由同一治疗组完成，所有患者术前 30 min 滴注氨甲环酸 ( TXA )1 g，术中局部注射氨甲环酸 1 g。

4. 术后处理：全膝关节置换患者术后用棉垫包裹术肢并用弹力绷带包扎，术后术侧膝关节冷疗桶进行降温。以上所有关节置换患者术前预防性应用抗生素 1 次，穿弹力袜预防血栓，术后 24～48 h拔除引流管，术后每隔 3 h 滴注氨甲环酸 1 g，术后根据病情应用 3～5 g 氨甲环酸。术后 6 h 给与口服利伐沙班 10 mg 预防血栓形成。未发现下肢深静脉血栓的患者，继续口服利伐沙班 10 mg，至术后14 天；发现下肢深静脉血栓的患者，抗凝方案改为利伐沙班 15 mg 日口服 2 次，至术后 21 天。

四、TEG 主要参数的意义

TEG 主要的观测指标包括凝血因子功能 R、纤维蛋白原功能 K、纤维蛋白原功能 α、血小板聚集功能 MA 以及纤维蛋白溶解功能 Ly30。

R 是反映从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成 ( 即标本从开始检测至描计图上的振幅达 2 mm 所需的时间，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用 )。

MA 值描记图上的最大幅度或最大切应力，为图形两侧最宽距离，反映血凝块最大强度和硬度。MA 值与血小板质量及纤维蛋白的量有关。影响血凝块强度的因素有两个，即纤维蛋白和血小板。其中血小板的作用约占 80%。

K 指描记图上从 R 时间终点至描记幅度达 20 mm所需的时间，反映血凝块形成的速率，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。

α 指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，反映凝血速率的快慢，α 越大，则纤维蛋白形成越快。

Ly30 指 MA 值形成后 30 min 后血凝块的溶解百分比，数值升高表示纤维溶解的亢进。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以x-±s表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数 ( 四分位数间距 ) 来表示。两组正态分布的计量资料的比较采用t检验，非正态分布的均数比较采用非参数秩和检验，分类资料采用χ2检验，检验水准的取值双侧 0.05。以下肢静脉彩色多普勒超声诊断结果为诊断依据对术后 1 天 α 值对血栓发生的诊断效能进行 ROC 曲线分析。

结 果

一、血栓组与非血栓在术前、术后 1 天和术后3 天的 TEG 指标比较

在术后 1 天，TEG 的 R 值、K 值、Ly30 值和MA 值差异无统计学意义 (P＞0.05 )，α 值差异有统计学意义 (P＝0.123 )。血栓组与非血栓组的 TEG 各值在术前及术后 3 天差异无统计学意义 (P＞0.05 )( 表 2 )。

二、围术期 TEG 各参数的变化

两组患者的 R 值变化为两组患者均先减小后增大，术后第 1 天 R 值水平达到低谷，随后逐步升高至术后第 3 天 ( 图 1a )；两组患者的 K 值变化为血栓组患者先降低在术后第 1 天 K 值水平达到低谷，随后逐步升高至术后第 3 天。非血栓组患者 K 值持续降低，术后 1～3 天下降趋向减慢 ( 图 1b )；两组患者的 α 值变化为血栓组变化趋势为术后持续升高，1 天之后逐渐下降。非血栓组的 α 值变化趋势为术后持续升高，1 天之后数值升高速率下降，总体仍呈上升趋势 ( 图 1c )；两组患者的 MA 值变化为血栓组变化趋势为术前到术后 1 天快速升高，术后 1～3 天血栓组 MA 值升高速率稍减低，总体趋势呈现上升；非血栓组术前至术后 1 天呈上升趋势，术后 1～3 天呈下降趋势 ( 图 1d )；Ly30 值变化为血栓组的 Ly30值呈持续下降趋势。非血栓组的 Ly30 值变化趋势为术后持续升高 ( 图 1e )。

三、术后 1 天 α 值对血栓发生的诊断效能

两组患者在术后第 1 天的 α 值差异有统计学意义，应用 ROC 曲线对该值的诊断效能做出评价。术后 1 天的 α 值的最佳临界值为 73.15°，对应的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、曲线下面积分别为 50%、100%、100%、66.7%、82.5% ( 图 2，表 3 )。

表 2 血栓组与非血栓在术前、术后 1 天和术后 3 天的 TEG 指标比较Tab.2 Comparison of TEG pre-operation, 1 and 3 days post-operation between the two groups

表 3 术后 1 天 α 值的诊断临界值、灵敏度、特异度、预测值及曲线下面积Tab.3 The critical value, sensitivity, specificity, predicted value and area under the curve of the α values 1 day post-operation

讨 论

VTE 是关节置换术后发生率较高的并发症，也是患者围术期死亡的主要原因之一。在主要的骨科手术中，软组织和骨组织都不可避免地受到了巨大的创伤。近年来，ERAS 的概念逐渐推广，关节置换术后血栓发生率进一步下降。根据国家卫健委行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》数据库中 78 家医院 17 660 例患者数据，全髋关节置换术后深静脉血栓发生率仅为 0.21%，全膝关节置换术后深静脉血栓发生率仅为 0.36%[7]。多项研究表明[8-10]，关节置换术后血栓发生在 3 天内的概率大约为 66%，因此围术期的血栓预防措施应该着重关注术后短期。血栓的位置和大小也会影响患者的预后，同时也会影响血栓的复发率。

氨甲环酸是-种抗纤溶剂，抑制纤溶作用。作为止血药物，氨甲环酸被大量应用在外科领域。禁忌证包括过敏、高反应性及急性的动静脉血栓形成。氨甲环酸的应用方式有多种，包括静脉注射、关节腔内注射及口服。多项研究[20-21]已证明静脉注射氨甲环酸能够降低失血量及输血率，虽然没有证据表明此种方式增加血栓的形成，但促进 VTE 形成的倾向依然存在。近年来，更多人关注关节腔内注射氨甲环酸的研究，认为直接作用出血部位的方式可以最大程度地避免了其它并发症的出现。因此，在临床应用时，特别是关节置换患者应用氨甲环酸是否增加患者下肢静脉血栓的形成一直是关注的焦点。近年来的一些研究和荟萃分析显示，关节置换术后患者应用氨甲环酸在减少围术期出血量的同时并没有增加血栓发生的风险[20-22]。一些荟萃分析[23-24]也有相似的结论，但也有少数研究得出不同的结论，因为许多研究的患者并不包含血栓事件高危患者。总结可得出氨甲环酸是一种减少术中出血安全而有效的药物，但对于血栓事件高风险因素的患者要谨慎使用。

本研究中的所有患者均以术前 30 min 静脉注射1 g 氨甲环酸，术中局部注射 1 g 氨甲环酸，返回病房后静脉输液的方式每隔 3 h 应用 1 g 氨甲环酸术后应用总计 2～4 g 不等。因为样本量的不足以及氨甲环酸药物用量的参差不齐，无法形成对照是本研究的不足，应该纳入更多未行常规应用氨甲环酸的患者进行对照探究在相同抗凝方案的基础上氨甲环酸是否减少了患者的出血量并评估其安全性。此外，Ly30 值也可能受到氨甲环酸的大量应用影响，但未有相关方面研究能够证实。因此可以应用 TEG 和常规凝血检测联合筛选出术前高凝状态的患者，减少其氨甲环酸的用量与其它凝血功能正常的患者形成对比，探究患者的个性化抗纤溶方案。应用 TEG 的视角通过抗凝和抗纤溶两个方面来探究关节置换患者的血栓情况较符合实际。

在 TEG 与常规凝血检测的关系中，很多研究[25-27]显示 TEG 各参数均与 PT 差异无统计学意义；R 与 APTT、PLT 差异有统计学意义；K 与APTT、FLB、PLT 差异无统计学意义；α 角度与APTT、FIB、PLT 差异无统计学意义；MA 与 FIB、PLT 差异无统计学意义。因此有必要用 TEG 结合常规凝血检测对关节置换患者进行术前凝血状态评价，对异常凝血状态进行积极干预。

本研究中 TEG 参数的变化符合生理过程的变化。R 时间反映凝血因子的活性，先减小后增大，是因为术后早期凝血因子活动增强，凝血过程加速。K 逐渐增大，α 角度逐渐增大，反映了术后纤维蛋白原浓度及活性的提高。MA 反映血小板的功能，总体呈上升趋势，说明后期血小板功能活化增强[28]。有研究表明，MA ≥ 68 mm 时是肺栓塞事件发生的独立危险因素[28]。可根据 TEG 参数 R 和 MA 将高凝状态分为 3 类：凝血酶源性高凝 ( R ≤ 5 min，MA ≤ 70 mm )，血小板性高凝 ( R＞5 min，MA＞70 mm ) 及混合高凝 ( R＜5 min，MA＞70 mm )[29]。术前诊断为高凝状态的患者术后很有可能继发血液高凝，引起血栓等并发症[30]。因此，以 TEG 监测关节置换术后患者围术期凝血状态，有利于早发现，早处理，减少此类并发症的发生。对于本研究中两组患者在术后第 1 天的 α 值与 Ly30 值存在统计学差异，术后 1 天的 α 值的最佳临界值为 73.15°，对应的灵敏度、特异度、曲线下面积分别为 50%、100%、82.5%，可知在筛查血栓患者中 α 值有一定的预测性。

由于本研究采用 1∶1 的配对研究，样本量较小，未能进行危险因素分析。翁建豪等[31-32]对 536例进行 DVT 的回顾性分析。选择性别、年龄、体质量指数、凝血指标、吸烟史、麻醉方式、手术时长、合并慢性病史等 22 项相关因素，得出年龄、性别、体质量指数、D-D、心肌梗死病史、深静脉血栓史等的患者发生 DVT 的风险较高。Wiznia 等[33]和 Rexiti 等[34]的研究得出肺动脉高压与术前 PT、APTT 水平异常为术后血栓发生的危险因素。因为纳入的相关因素少且样本量不足，对于血栓形成的危险因素没有进行相关研究。

本次研究的不足：( 1 ) 随访时间短；( 2 ) 样本量较少；( 3 ) TEG 相比其它检验价格昂贵，为了减轻患者经济负担只探究其短期作用，若条件允许还应将观察研究时间延长。

总之，在关节置换术后短期内 TEG 中术后1 天的 α 值对血栓事件有一定的预测作用。当患者术后第 1 天的 α 值＞73.15° 时，须引起临床医生的重视，早期临床干预，有助于 DVT 的发现和诊疗。