曹莉莉 樊根涛 张军良 周幸 周光新

作者单位：210009 南京，解放军东部战区总医院骨科 ( 曹莉莉、樊根涛、张军良、周幸、周光新 )；211189 南京，东南大学临床医学院 ( 曹莉莉 )

骨巨细胞瘤 ( giant cell tumors，GCT ) 是一种临床上常见的、生长活跃的、对骨质侵蚀较强的原发性骨肿瘤，GCT 的好发年龄为20～40岁，女性略多，而膝关节周围 ( 股骨下段与胫骨上段 ) 尤是 GCT的好发部位，约占全身的 60% 以上[1-5]。虽然更多学者认为 GCT 是具有局部侵袭性的中间型骨肿瘤，但其仍有高达 20%～30% 潜在恶性[6]。

由于膝关节是下肢的主要负重关节之一，活动量大、关节功能复杂，而人工假体、大骨块移植难以满足膝关节的强大支撑需要，故目前 GCT 刮除术联合瘤腔填充骨水泥已成为膝关节周围 GCT 的标准治疗方案[7]。然而，也有学者指出，关节面下填充骨水泥可造成关节软骨损害，进而引发医源性骨关节炎，对关节功能存在不良影响[8]。

发生于膝关节周围的 GCT 常在轻微暴力作用下常发生病理性骨折，对于膝关节周围 GCT 伴病理性骨折的治疗以瘤段切除、人工肿瘤型膝关节假体置换为主，此方案疗效良好，术后复发率虽低，但并发症多，对患者创伤较大。对于现常用的手术方式来说，哪种手术方式既能最大程度的保留患者膝关节功能，又可降低术后肿瘤复发率，对临床医生来说是一个需要斟酌考虑的事情。鉴于此，现就三种术式对位于膝关节周围的 69 例 GCT 患者的不同手术方式对膝关节功能、局部复发以及术后并发症等的影响，进行回顾性分析。比例为 0.97∶1。首诊年龄 15～61 岁。

股骨下端 35 例，胫骨上端 34 例。8 例合并病理性骨折。术后 6 例复发，其中 2 例合并病理性骨折。本组 69 例根据手术方式不同，分为 3 组。病灶刮除+植骨组 13 例，病灶刮除+骨水泥填充组36 例，膝关节假体置换组 20 例。

术前采用 HC 骨巨细胞瘤评分系统[9]进行评分，总分 12 分，具体评分内容详见表 1。

表 1 HC 骨巨细胞瘤评分系统Tab.1 HC Giant cell tumor scale

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2001 年 1 月至 2017 年 12月，就诊我科并接受手术的膝关节周围 GCT 患者；( 2 ) 首发就诊我院者；( 3 ) 膝关节近关节周围 GCT者；( 4 ) 病理学检查确诊为原发 GCT 者；( 5 ) 随访资料完整者。

2. 排除标准：( 1 ) 术前膝关节合并其它疾病导致功能受限者；( 2 ) 外院术后复发就诊者；( 3 ) 术前肺部转移或骨转移者；( 4 ) 继发病变者；( 5 ) 合并其它系统疾病不能耐受手术者；( 6 ) 失访者。

二、一般资料

本研究共纳入 69 例，男 34 例，女 35 例，男女

观察并详细记录术后膝关节功能、术后复发情况以及术后并发症，并用单因素分析法对术后复发危险因素及影响肢体功能的因素进行分析。

三、关节功能观察指标

术后采用国际骨肿瘤协会 ( Musculoskeietal Tumor Society，MSTS ) 骨与软组织肿瘤术后功能重建的评估标准，在患者术后 2 周、术后 3 个月、术后半年、术后 1 年，4 个时间点进行评分，将 4 个时间点的评分进行相加后得到总分，并对其平均取值作为最后的得分。分别从疼痛、支具情况、肢体功能、满意度、步态、行走功能 6 个方面进行评价，满分 30 分，优：24～30 分，良：18～23 分，中：12～17 分，差：低于 12 分。

结 果

本组 69 例中，＜20 岁者 3 例 ( 4.35% )，男1 例，女 2 例；20～29 岁 24 例 ( 34.78% )，男11 例，女 13 例；30～39 岁 29 例 ( 42.03 % )，男14 例，女 15 例；40～49 岁 11 例 ( 15.94% )，男7 例，女 4 例；50 岁及以上 2 例 ( 2.90% )，男1 例，女 1 例 ( 图 1 )。

术前 69 例均进行 HC 骨巨细胞瘤的评分，总分 12 分。本组得分 4～11 分，其中得分 ≥ 9 分24 例，其中 20 例手术方式为人工膝关节置换，未见复发；余 4 例手术方式为病灶刮除后骨水泥填充，1 例复发。6～8 分 30 例，其中 28 例采用病灶刮除+骨水泥植入，1 例复发；余 2 例采用病灶刮除+植骨术，1 例复发；＜6 分 15 例，其中 11 例手术方式为病灶刮除+植骨术，3 例复发；4 例采用病灶刮除+骨水泥术，无复发 ( 表 2 )。

本组 69 例全部获随访，按照 MSTS 评分，优 50例，良 14 例，中 5 例，差 0 例，分别为 72.46%，20.29%，7.25%，0%；69 例中术后 6 例复发，复发率为 8.69%。对于复发的 6 例患者，均为局部肿瘤复发，未出现肺部或其它脏器转移灶，复发后采用了扩大切除或人工膝关节假体置换术，现定期随诊暂未有新发转移灶，未予以口服靶向药物。

病灶刮除+植骨术组的 13 例，分别得分为优11 例，良 2 例，中 0 例，差 0 例；优良率 100%，但其中 4 例复发，复发率 30.77%。

病灶刮除+骨水泥组的 36 例，优 25 例，良 7 例，中 4 例，差 0 例；优良者 32 例，优良率88.89%；其中 2 例复发，复发率为 5.50%。

人工膝关节置换组的 20 例，优 14 例，良 5 例，中 1 例，差 0 例，优良者 19 例，优良率 95%；该组未见复发病例 ( 表 3 )。

8 例合并病理性骨折患者，有 2 例复发，复发率 25%，其中病灶刮除+植骨组复发 1 例，病灶刮除+骨水泥组复发 1 例 ( 图 2，3 )。

表 2 HC 骨巨细胞瘤评分情况 ( 例数，% )Tab.2 HC GCT scores ( n, % )

表 3 术后患者 MSTS 评分结果 ( 例数，% )Tab.3 Postoperative MSTS scores ( n, % )

本组患者术后 5 例出现并发症，发生率为5.59%。存在的术后并发症包括：手术切口不愈合 3 例；异体骨排异 1 例；人工膝关节假体松动1 例；未有骨水泥断裂、内固定失败、人工假体断裂及感染等并发症。

讨 论

临床上较为常见的，GCT 是一种以多核巨细胞和骨基质细胞为主要结构的，且具有类似恶性肿瘤般侵袭性的中间型骨肿瘤，约占原发性骨肿瘤的 5%。GCT 好发于长骨骨端，尤其以股骨远端和胫骨近端最为常见[10-14]。对于膝关节周围 GCT 的治疗方式，以手术切除为主。目前，临床上以三种手术方式为主，分别为病灶刮除辅助植骨内固定、病灶刮除辅助骨水泥内固定以及瘤段切除人工膝关节假体置换。很多学者认为手术方式的选择与 GCT体积大小、是否合并病理性骨折、是否与周围软组织有明显界限、是否累及关节面及侵袭程度，存在统计学上的相关性[15-23]。也有些学者认为，对于Campanacci 影像学分级系统并不是选择手术方法的可靠指标，在预测术后复发率和指导手术方案的选择仍存在较大的局限性[9]，但是对于 Campanacci 影像学分及达到 III 级的 GCT，因其常常累及范围较大，破坏骨皮质并侵犯周围局部软组织严重，可对关节面侵袭较多，术后具有更高的复发率，所以更倾向于采用瘤段切除人工膝关节假体置换进行膝关节重建[24]。

对于膝关节周围 GCT 并发病理性骨折，其治疗的关键是保留膝关节功能的同时降低肿瘤术后复发率。瘤段切除后予以人工膝关节假体置换，一方面可以确保完整的切除肿瘤至安全界限，从而降低术后肿瘤的局部复发率；另一方面人工假体置换术后，膝关节具有较好的稳定性，患者可进行早期膝关节功能锻炼，利于康复；因此，对于 GCT 合并病理性骨折的患者，假体置换被认为是常用的治疗方法。但是人工假体存在术后松动下沉、假体感染、膝关节周围神经损伤、对于年龄较轻的患者可能存在多次翻修等问题[25-26]，本组 20 例接受了人工膝关节假体置换术，其中 1 例出现假体松动而进行了二次手术翻修，这不仅给患者经济、精神造成负担，而且会使后续的治疗陷入纠结与困境。

病灶刮除术是目前较为常用的手术方式，但常常较难完全去除瘤腔内壁沟挫内残留的微量肿瘤组织，而引起 GCT 的术后复发。有文献报道，双膦酸盐作为一种辅助疗法，可降低 GCT 的复发率[27]，但远期疗效尚须观察，但也为临床提供了一种思路与方向，是否可与瘤体内填充灭活或抑制肿瘤细胞生长的相关生物材料共同使用，从而降低术后复发率。在本组资料中显示，行病灶刮除+植骨术后的复发率高达 30.77%，瘤腔刮除后填充同种异体骨可与周围骨组织具有良好的融合，术后复查未见明显的边界。但是同种异体骨的疏松结构却为肿瘤的复发埋下了隐患，残留的肿瘤细胞可借由此再次生长，及时早期存在复发灶，也因边界模糊无法辨认而贻误治疗时机。

由于 GCT 具有较强的局部侵袭性，借鉴专家共识，结合我院实际情况，病灶刮除后辅助骨水泥填充后的复发率仅为 5.50%，且术后并发症发生率低，笔者倾向于应用病灶刮除后辅助骨水泥填充的手术方案，在术中充分刮除肿瘤后，运用高速磨钻进行打磨瘤腔沟挫至正常松质骨，远端可至软骨内侧面，同时辅以其它措施杀灭肿瘤细胞；如：苯酚烧灼、液氮冷冻、乙醇浸泡、高渗生理盐水浸泡后，将调制至拉丝的骨水泥填充于瘤腔，借助骨水泥在聚合过程中产生的高温，清除残留肿瘤细胞[28]，于此同时，凝固后的骨水泥，其强度可允许患者进行早期负重锻炼，而且若 GCT 存在早期复发的倾向，骨水泥相对于异体骨来说，可早期直观的辨别是否具有复发倾向，介于此，病灶刮除术后辅助骨水泥内固定可在降低术后复发率的基础上，为患者膝关节功能的恢复创造良好条件[29]。

而究竟如何选择同种异体骨填充？何时选择骨水泥填充？则需考虑：( 1 ) 患者年龄。GCT 的好发人群多为青年及中年，若患者年龄偏小，则更倾向于使用同种异体骨，因其具有良好的组织相容性，可与周围骨组织达到完全融合，对术后肢体影响小。而对于年龄偏大者，更倾向于应用骨水泥填充，骨水泥的坚硬度可支撑患者进行早期关节功能锻炼，且一旦出现复发可及早发现；( 2 ) 骨皮质。肿瘤组织若仅局限于髓腔，未突破骨皮质，且未出现病理性骨折，则倾向于同种异体骨的使用；而若肿瘤细胞已膨胀至骨皮质外，或出现了病理性骨折，则推荐使用骨水泥。

骨水泥虽有其优点，但是也存在一定的隐患。有学者提出疑问：骨水泥在凝聚时产生的热量虽然可以杀灭残留肿瘤细胞，同时也可给关节面软骨造成直接灼伤，从而导致术后骨性关节炎的发生率增高[30]。此外，也有些学者认为骨性关节炎的发生与骨水泥和关节软骨之间的摩擦所致[31]，骨水泥虽然具有较强的坚固性，但是它不可生物降解，无法与周围组织融合，与瘤壁存在微小间隙，使得在行走时，骨水泥与关节软骨之间形成细微摩擦，长此以往，便可引起关节软骨的损伤，继而造成骨性关节炎的发生。鉴于骨水泥的双刃剑效应，可采用“三明治”手术方案，即在关节软骨面填充可降解止血生物材料，后铺垫少许同种异体骨覆盖，再将骨水泥填充，此方法或可保护关节软骨面，减少术后骨性关节炎的并发，但此种方法是否将对复发率产生影响，仍须后续的长期随访观察。本研究由于样本量较少，有患者失访，以致随访资料不完整；且本组资料发生病理性骨折的例数偏少，无法明确得到合并病理性骨折对手术方案、对术后关节功能是否具有影响的结论，还需扩大此类资料已得到更为严谨的结论。GCT 复发是否影响患者的膝关节功能，尚需较长时间的随访结果验证。