孟 娜，雷 蕾，王蒙蒙，刘泰驿，李小麟*

（1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川610041；2.四川大学华西第二医院；3.成都市第四人民医院）

躯体症状是指与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感受[1]。门诊消化道不适的病人常主诉各种躯体症状，如嗳气、恶心、呕吐等。越来越多的研究表明这些躯体症状不仅仅是生物源性的器质性改变，也可能是精神疾病的躯体化表现[2]。但目前消化内科医生对病人的躯体症状认识不够，症状治疗一般是基于内镜结果的生物医学治疗，容易忽视精神心理因素的作用，导致病人的躯体症状治疗效果不佳，反复就诊[3‑4]。为了更好地认识躯体症状，孙学礼等[5]基于心身医学对躯体症状进行了新的分类，分为生物性躯体症状、抑制性躯体症状、激惹性躯体症状、认知性躯体症状、想象性躯体症状，并基于该症状分类，对激惹性躯体症状为主要症状的病人采用抗焦虑治疗证实有良好的效果。通过躯体症状的心身医学分类认识消化门诊病人的躯体症状文献报道较少见。因此，本研究基于该分类调查门诊上消化道不适病人躯体症状的特点，并分析影响因素，以期为病人的躯体症状识别和干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017 年9 月—2018 年1 月在某三级甲等医院消化内科门诊就诊的病人213 例进行横断面调查。纳入标准：①因躯体不适到消化内科就诊，行胃镜检查的病人；②可正常交流的病人；③年龄≥18 岁；④知情同意，自愿加入本研究者。排除标准：①行胃镜检查的急诊病人；②不能配合调查者；③存在精神障碍或物质滥用者、妊娠或哺乳期女性。本研究经本院伦理委员会审核并批准（2017 年，304 号）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 自行设计，问卷包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、收入和胃镜结果。

1.2.2 躯体症状分类量表（Somatic Symptoms Classi‑fication Scale，SSCS） 该量表是自评和他评结合的量表，由孙学礼等[5]编制，用于评估慢性非感染性疾病病人的躯体症状。量表包括生物性躯体症状、抑制性躯体症状、激惹性躯体症状、认知性躯体症状、想象性躯体症状5 个因子，共55 个条目。每个条目采用0～4 分的5 级评分，总分为所有条目分相加之和，总分越高，表明症状越严重。因子分=该因子的各条目得分总和/条目数，因子分最高的躯体症状类型为病人主要的躯体症状类型。量表的Cronbach's α 系数为0.54～0.86。

1.2.3 焦 虑 自 评 量 表（Self‑Rating Anxiety Scale,SAS） 由Zung 编制，共20 个条目，用于评估病人关于焦虑的主观感受。采用1～4 分的5 级评分，总粗分为20 个条目的各项得分相加之和，标准分=总粗分×1.25。按照中国常模，标准分的分界值为50 分，其中50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，>69 分为重度焦虑[6]。

1.2.4 抑郁自评量表（Self‑Rating Depression Scale，SDS） 由Zung 编制，用于评估病人关于抑郁的主观感受。共20 个条目，按1～4 分的5 级评分。采用抑郁严重度来评估抑郁的严重程度，等于条目总分/80，0.50 以下者为无抑郁，0.50～0.59 为轻微至轻度抑郁，0.60～0.69 为中至重度，0.70 及以上为重度抑郁[6]。

1.2.5 多伦多述情障碍量表（Toronto Alexithymia Scale,TAS） 由Taylor 等[7]编制，用于评估病人述情障碍的严重程度。包括情感辨别不能、情感描述不能、外向性思维3 个因子，共20 个条目。总分为所有条目分相加之和。总分<51 分为非述情障碍，51～61 分为中度述情障碍，>61 分为重度述情障碍。量表的Cronbach's α 系数为0.581～0.739[7]。

1.3 资料收集与分析方法 在病人胃镜检查前，由2名经过统一培训的研究者获得病人的知情同意，告知其填写原则，并发放问卷，共发放问卷230 份，回收有效问卷213 份，有效回收率为92.6%。胃镜检查结果在胃镜检查1 周后由研究者进行收集。计量资料不符合正态分布，用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，计数资料用频数、构成比描述，采用多元逐步线性回归进行躯体症状得分的影响因素分析。

2 结果

2.1 上消化道不适病人一般资料 胃镜检查诊断为上消化道器质性病变者为胃镜检查结果阳性，其中糜烂性炎症58 例（27.3%），消化性溃疡22 例(10.3%)，息肉9 例（4.2%），肿瘤13 例(6.1%)，其他不常见类型2 例(0.9%)。病人一般资料见表1。

表1 病人一般资料（n=213）

2.2 病人的躯体症状 病人SSCS 总分为27.0（16.0，43.5）分,主要躯体症状类型分布见表2。

表2 病人主要的躯体症状类型（n=213）

2.3 病人焦虑、抑郁和述情障碍情况（见表3）

表3 病人焦虑、抑郁和述情障碍情况（n=213） 单位：例（%）

2.4 病人躯体症状的影响因素分析 因病人SSCS总分不符合正态分布，对总分进行对数转化后符合正态分布。将ln（SSCS 总分）设为应变量，以性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、收入、胃镜检查结果、SAS标准分、SDS 标准分和TAS 总分为自变量建立多元逐步线性回归模型，其中计数资料自变量具体赋值见表4，计量资料以原值赋值。最终进入模型的自变量有SAS 标准分、SDS 标准分、TAS 总分和胃镜检查结果，共解释了51%的总变异，见表5。

表4 自变量赋值表

表5 病人躯体症状影响因素的多元逐步线性回归分析

3 讨论

3.1 病人的躯体症状特点分析 本次调查结果显示，病人SSCS 总分为27.0（16.0，43.5）分，得分低于孙学礼等[5]的研究结果。原因可能是：本研究大部分病人（66.2%）年龄为18～40 岁，而孙学礼等[5]研究中73.6%的病人年龄大于40 岁，病人的年龄越大，躯体症状越多[8]；另外，本次调查的对象为门诊上消化道不适的病人，而孙学礼等[5]研究对象为心内科、消化科、神经内科、精神科、内分泌科等各个科室的住院病人，住院病人病情可能更严重，因此躯体症状更多。说明门诊病人的躯体症状严重程度不如住院病人，对门诊病人进行必要的药物和非药物干预有利于早期控制症状，从而减轻病人痛苦，减轻疾病负担。

本组病人主要的躯体症状类型为激惹性躯体症状、生物性躯体症状、抑制性躯体症状，与孙学礼等[5]研究类似。生物性躯体症状体现组织损伤或潜在损伤，激惹性躯体症状体现焦虑情绪引起的器官功能紊乱，抑制性躯体症状体现抑郁情绪引起的器官功能弱化[1]。说明门诊上消化道不适病人的躯体症状不仅受到病理改变的影响，还受到焦虑、抑郁等情绪的影响，本组病人中约50%的病人胃镜检查结果阴性也侧面印证了这个结论。提示医务人员不仅要关注胃镜阳性病人的躯体症状，也要关注胃镜阴性病人因情绪因素引起的躯体症状，医务人员可通过躯体症状量表识别病人的主要躯体症状类型，从而更深刻地认识胃镜检查阴性病人的躯体症状。

3.2 病人躯体症状的影响因素分析 本研究结果显示，病人躯体症状与焦虑有关，表现为病人越焦虑，病人的躯体症状越严重，与之前研究结果一致[9]。原因可能是：焦虑表现为应激状态，应激会活跃丘脑‑垂体‑肾上腺轴，造成肠道黏膜的通透性增加，屏障功能减弱，影响胃肠道的功能和感受性[10]。另外在微生物‑脑‑肠轴的作用下，应激引起非组织损伤的低水平炎症、IgA 的分泌过多，引起肠道菌群的改变，从而影响肠道的正常功能，造成疼痛[11]。有研究也提出，焦虑程度越重，病人的痛阈值越低，越容易产生疼痛的感觉[12]。目前，研究证实抗焦虑药物在改善睡眠和急慢性疼痛方面有较好的效果[13]。因此，对以激惹性躯体症状为主要症状类型的门诊上消化道不适病人，抗焦虑药物、放松疗法、认知行为治疗等对焦虑有效的干预措施可能会缓解病人的躯体症状。

另外，本研究结果也显示，抑郁和病人的躯体症状有联系，表现为抑郁越严重，病人的躯体症状越严重。与先前的研究[14]类似，肠应激综合征病人的腹泻发作频率、腹泻的改善程度和改善等待时间与抑郁有关。抑郁的病人也经常表现出各种躯体症状，如睡眠障碍、和食欲不佳等[15]。从神经、内分泌的角度来看，抑郁病人脑干的5‑羟色胺和去甲肾上腺素浓度降低，对疼痛的上行传达抑制作用下降，导致病人对疼痛的感受性增加[16]。也有研究显示，抑郁障碍病人的下丘脑‑垂体‑肾上腺轴功能紊乱，胃肠道活动节律发生改变，使得消化和排空时间延长，从而产生早饱、腹胀等症状[17]。更有研究者用抗抑郁药物阿米替林改善了功能性消化不良病人的症状和睡眠[18]。因此，对抑制性症状为主要症状类型的门诊上消化道不适病人，通过抗抑郁药和综合心理干预等方式，可能会减轻病人躯体症状的严重程度。本研究结果显示，TAS 总分与病人的躯体症状得分有关，表现为述情障碍越严重，病人的躯体症状越严重。Schauer 等[19]的一项队列研究也提示述情障碍能预测肠易激综合征的发病。原因可能是：当病人难以用语言或情感表达自己的内心诉求时，可能会通过躯体症状来表达[1]。本研究结果显示，41.3%的病人有述情障碍。提示述情障碍在门诊上消化道不适病人中比较常见，对病人进行适当的情感识别、表达与表露教育，帮助他们合理地表达自己的内心诉求，有助于病人的躯体症状缓解。本研究结果还显示，胃镜检查阳性的病人躯体症状得分高。阳性检查结果表明病人存在病理损害，病理损害会带来各种躯体症状。提示在门诊上消化道不适病人的治疗护理过程中要积极关注病人病理性改变，并给予积极对症治疗。

4 小结

本研究通过临床躯体症状分类量从心身医学症状分类的角度探索了以上消化道躯体不适为主诉的门诊病人的躯体症状特点及影响因素，证实了此类病人的躯体症状以生物性躯体症状、激惹性躯体症状和抑制性躯体症状为主，明确了病人躯体症状的影响因素，为病人的抗焦虑、抗抑郁和心理干预提供了一定的理论依据。但本研究仅进行了横断面调查且仅纳入了1 所医院的病人，将来的研究可进行多中心的更大样本的研究来验证门诊上消化道不适病人的躯体症状特点和影响因素，并根据症状特点进行干预研究。