王 静，何 琨，袁美锦，吴红霞，王艳玲，王雅莉

（河北北方学院附属第一医院，河北075000）

1 型糖尿病多于儿童、青少年时期发病，影响儿童 生长发育和生活质量，全球年均发病率为3%～4%[1‑2]。患儿的治疗目标是良好地控制血糖，延缓及防止并发症的发生[3]，需要进行饮食、运动、药物及血糖监测等综合管理。儿童、青少年时期特别是学龄期儿童（6～12 岁）由于年龄小，对疾病的认知、自我管理能力欠缺等，无法很好地面对及执行如此复杂且又严格要求的治疗计划[4]。如果不能有效执行，就会影响治疗效果，进而影响儿童的生长、发育等[5‑6]，应引起患儿的主要照顾者的重视。三代直系家庭居住模式是我国主要的家庭类型[7]，随着我国人口老龄化的进展，学龄期儿童的父母社会竞争压力大，常忙于工作而疏忽对孩子的照护。因此，照护孩子成了很多老年人的生活重心，年轻父母在照护孩子方面，无论从时间、内容方面老年人远高于孩子父母[8]。因此，对于1 型糖尿病患儿来说，老年人常成为其主要照顾者。本研究主要探讨同伴教育在学龄期1 型糖尿病患儿老年照顾者中的应用效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取本院儿科和内分泌科2015 年3 月—2018 年6 月收治的128 例1 型糖尿病患儿及主要照顾者为研究对象。患儿纳入标准：①家中有且仅有1 例根据1999 年世界卫生组织（WHO）发布的1 型糖尿病诊断标准确诊的患儿；②年龄6～12 岁；③病程6 个月以上；④患儿居住类型为三代直系家庭[家庭成员为（外）祖父（母）或（和）、父母、患儿]。患儿主要照顾者纳入标准：①照顾的工作量与照顾时间评价均位居家庭成员之首；②年龄60 岁以上；③既往无精神障碍、认知障碍；④有较好沟通表达能力；⑤能通过手机进行微信沟通；⑥同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①患儿在读住校；②患儿主要照顾者有恶性肿瘤；③患儿主要照顾者有严重心、肝、肺、肾功能不全；④患儿合并有影响血糖指标监测及病情判断的疾病如库欣综合征、酮症酸中毒等并发症。剔除标准：①中途退出本研究；②缺席集体活动大于3 次（含3 次）以上者；③相关问卷填写不符合要求者；④到医院复查次数少于2 次。根据患儿入院编号随机分为对照组和研究组，对照组患儿64 例、老年主要照顾者64 人；研究组患儿64 例、老年主要照顾者64 人。本研究启动前已获得本院医学伦理委员会的许可。

1.2 方法 两组在住院期间以及出院时给予健康教育，主要包括糖尿病的相关知识普及、糖尿病用药方法以及患儿与主要照顾者的心理辅导。患儿出院后每4周到医院随访1 次。研究组在此基础上进行基于同伴教育的延续护理。本次研究以患儿出院时为基线时间点，在出院后12 周为结束时间。同伴教育具体方法如下。

1.2.1 成立同伴教育医护组 由2 名医生（儿科1 名、内分泌科1 名）、2 名主管护士（儿科1 名、内分泌科1名）、1 名心理咨询师、1 名药剂师、1 名康复师、1 名营养师组成同伴教育医护小组。

1.2.2 成立同伴教育小组 ①小组成员：将同期（同周）住院治疗的患儿根据住院号随机组成同伴教育小组，小组患儿8 例，每例患儿1 个主要照顾者，共8 人。②小组组长的选取与培训：遵循主要照顾者意愿，同时参考医护人员、小组成员推荐的原则，选取组长，且组长必须具备性格开朗、善于沟通、对所照顾患儿的治疗具有积极的心态、愿意配合并帮助其他患儿及其家属、有一定的理解能力和组织能力。整个研究阶段，组长需接受同伴教育医护小组围绕同伴教育计划内容进行的培训，培训时间为每次60～120 min，2 周1 次，共计6次。首次培训和第4 次培训结束后需对组长进行考核，考核不通过者进行再学习，直到通过为止。培训内容除了培训1 型糖尿病患儿治疗的相关知识，还需有沟通技巧、心理疏导技巧、紧急问题/事件（如低血糖等）处理培训、有关同伴教育的辅助手段/技巧等，其目的使组长能有效发挥其同伴履行职责、开导/帮助同伴。

1.2.3 同伴教育活动的实施 首次活动在小组成员住院期间举行。活动由同伴教育医护小组牵头、小组组长辅助组织。活动内容：一方面是让组员之间相互熟悉，面对面加微信，建立小组微信群；另一方面是让小组长与组员之间沟通，并简单介绍后续将进行的小组活动；三是由同伴教育医护小组以及小组组长进行1 型糖尿病基本知识、目前诊疗现状、胰岛素使用注意事项、紧急事件（如低血糖等）处理方式、负面情绪缓解方法、相关并发症常识及预防策略、膳食安排、运动强度和运动安全等方面的健康教育。出院后同伴教育活动：患儿出院后（以小组成员最后1 个离院时间进行计算），同伴教育活动每周1 次，分为线上和线下两个方面。①线上活动，借助手机微信进行，每周1 次，共计9次。由小组组长组织进行，具体实施时间由组员之间相互协调。活动内容主要包括组长每次策划的主题健康教育以及组员的相互交流。交流内容为每个组员家中患儿病况，如血糖监测情况、用药依从性、饮食运动的调整等；以及组员的困惑，组长负责对其答疑，无法解答者，由组长记录，咨询同伴教育医护人员后再答疑。组长每周进行相应记录并汇总至同伴教育医护小组处，并根据成员记录和汇总情况进行综合分析，对其中的不足、问题等进行增补，并对下一期同伴教育计划进行优化。②线下活动：每4 周1 次，共计3 次，以小组患儿每个月随访固定时间进行，组长组织1 次面对面交流、答疑。总结近1 个月组员家患儿的情况，以组长拟定的主题进行健康教育，组员出现的疑问由组长答疑，组长不能解决者由同伴教育医护小组辅助解决。

1.3 评价指标

1.3.1 患儿与主要照顾者基本资料 在纳入研究时，即用自制问卷了解两组患儿与其主要照顾者的基本资料，包括姓名、性别、年龄等。

1.3.2 血糖 患儿在出院时及出院后12 周进行空腹血糖检测，并给每个患儿发放血糖监测表，主要照顾者监督并记录患儿在家进行血糖监测情况；患儿在出院时及出院后至少每4 周进行1 次糖化血红蛋白（HbAlc）检测。

1.3.3 问卷调查 两组患儿及家属均在出院时与出院后12 周进行问卷调查，需要患儿回答时由患儿与主要照顾者一起作答，需要照顾者回答时由主要照顾者独立回答。①患儿依从性：结合中文修订版Morisky 服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale,MMAS‑8）[9]与糖尿病自我管理活动问卷（SDSCA）自制患儿依从性问卷，内容包括用药、饮食、运动、血糖监测4 个方面，共20 个问题，采用Likert 5 级（0～4 分）评分法，得分越高，依从性越高。②主要照顾者的照顾者负担量表(Zarit Burden Interview，ZBI)：包括角色负担、个人负担两个维度，共22 个题项，采用Likert 5 级（0～4 分）评分法，得分越高表示照顾者负担越重[10]。③照顾者积极感受量表（PAC）问卷[11]，包括自我肯定维度和生活展望维度共9 个问题，采用Likert 5 级（1～5 分）评分法，得分越高表示积极性越高。④主要照顾者糖尿病知识评估：参考糖尿病知识量表以及文献[4，12‑14]的学龄期1 型糖尿病患儿疾病知识水平、糖尿病病人自我管理知识、态度和行为评价量表等自制针对1 型糖尿病患儿主要照顾者的糖尿病认知问卷，包括糖尿病基本知识、血糖监测、异常血糖的处理、饮食指导、运动指导、用药管理、糖尿病患儿心理知识等7 个方面共20 个问题。每个问题答错或不清楚计0 分，正确计1分。分数越高，表示主要照顾者对儿童糖尿病的认知越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行χ2检验、秩和检验、t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料 在整个研究过程中，有8 例患儿或（和）8 名主要照顾者达到剔除标准剔除，其中对照组与研究组各4 例。纳入本研究进行统计分析的两组各60 例。两组一般资料见表1、表2。

表1 两组患儿一般资料比较

表2 两组患儿主要照顾者一般资料比较

（续表）

2.2 两组患儿出院时及出院后12 周依从性评分比较 （见表3）

表3 两组患儿出院时及出院后12 周依从性评分比较（±s） 单位：分

表3 两组患儿出院时及出院后12 周依从性评分比较（±s） 单位：分

P 类别饮食运动用药血糖监测总分时间出院时出院后12 周t 值P出院时出院后12 周t 值P出院时出院后12 周t 值P出院时出院后12 周t 值P出院时出院后12 周t 值P对照组（n=60）7.33±1.51 9.67±1.37−8.890<0.001 5.67±0.82 9.00±0.90−21.185<0.001 11.33±1.21 12.50±1.05−5.658<0.001 4.50±1.05 7.83±0.75−19.990<0.001 27.50±1.65 39.83±1.72−40.071<0.001研究组（n=60）6.83±1.94 15.33±1.75−25.200<0.001 6.00±1.10 12.67±1.21−39.595<0.001 11.67±1.50 14.50±1.05−11.972<0.001 4.83±1.17 12.50±1.05−23.010<0.001 27.83±2.32 54.17±1.17−78.523<0.001 t 值1.575−19.727>0.05<0.001−1.863−18.851>0.05<0.001−0.161−10.433>0.05<0.001−1.626−28.034>0.05<0.001−0.898−57.121>0.05<0.001

2.3 两组患儿出院时及出院后12 周血糖与糖化血红 蛋白比较（见表4）

表4 两组患儿出院时及出院后12 周血糖与糖化血红蛋白比较（±s）

表4 两组患儿出院时及出院后12 周血糖与糖化血红蛋白比较（±s）

组别对照组研究组t 值P例数60 60空腹血糖(mmol/L)糖化血红蛋白（%）出院时9.04±0.97 9.03±1.03 0.055>0.05出院后12 周7.67±0.52 6.83±0.45 9.462<0.001 t 值9.642 19.985 P 出院时9.45±1.84 9.46±1.68−0.031>0.05出院后12 周8.91±0.69 7.13±1.74 7.366<0.001 t 值2.129 2.459 P<0.001<0.001<0.05<0.05

2.4 两组主要照顾者出院时及出院后12 周ZBI 评分 比较（见表5）

表5 两组主要照顾者出院时及出院12 周时ZBI 评分比较（±s） 单位：分

表5 两组主要照顾者出院时及出院12 周时ZBI 评分比较（±s） 单位：分

P 人数60 60 t 值0.161 2.909>0.05<0.01组别对照组研究组t 值P出院时35.33±12.46 35.86±11.98−0.238>0.05出院后12 周34.97±12.08 29.86±10.45 2.493<0.05

2.5 两组主要照顾者出院时及出院后12 周PAC 评 分比较（见表6）

表6 两组主要照顾者出院时及出院后12 周PAC 评分比较（±s） 单位：分

表6 两组主要照顾者出院时及出院后12 周PAC 评分比较（±s） 单位：分

P 项目自我肯定维度生活展望维度总分时间出院时出院后12 周t 值P出院时出院后12 周t 值P出院时出院后12 周t 值P t 值1.882−95.116>0.05<0.001−0.031−12.199>0.05<0.001对照组（n=60）16.34±0.53 17.43±0.42−12.485<0.001 12.45±1.84 13.31±1.69−3.864<0.01 28.64±1.45 29.12±2.43−1.314>0.05研究组（n=60）16.14±0.63 23.37±0.24−83.071<0.001 12.46±1.68 17.13±1.74−14.956<0.001 28.53±2.41 40.32±3.00−23.732<0.001 0.303−22.471>0.05<0.001

2.6 两组主要照顾者出院时及出院后12 周对儿童糖尿病认知情况评分比较（见表7）

表7 两组主要照顾者出院时及出院后12 周对儿童糖尿病认知情况比较（±s） 单位：分

表7 两组主要照顾者出院时及出院后12 周对儿童糖尿病认知情况比较（±s） 单位：分

P 人数60 60 t 值−12.485−94.560<0.001<0.001组别对照组研究组t 值P出院时6.34±0.53 6.14±0.63 1.882>0.05出院后12 周7.43±0.42 14.37±0.24−11.021<0.001

3 讨论

3.1 同伴教育在老年群体中的应用 Dennis 将同伴教育/互助定义为可以解决来自与经验知识和相似特征之社会接触的相关健康问题，其能典型地提供诸如情感（如积极聆听）、自我效能的验证与支持等第三类支持与强化[15]。本研究对象——患儿的主要照顾者具备同伴教育的要素：一是年龄相近，都处于老龄阶段；二是主要情感诉求一致，即为了能让自己患1 型糖尿病的孙辈得到更好的治疗；三是生活状态相似，都是孙辈的主要照顾者。从这几个方面奠定了本研究有关同伴教育的基础。且本研究对象是三代直系居住家庭类型，是现在我国超过半数的家庭类型。在这类家庭中，年轻的父母忙于事业，早出晚归，与孩子相处的时间相对较少，而家里的老年人则成为照顾家庭成员起居，特别是照顾患儿任务的主要承担者。我国隔代亲[16]表现很明显，老年人对于孙辈的身心重视程度比自己还甚。另外，老年人的从众心理[17]更利于同伴教育。

3.2 老年人作为主要照顾者的同伴教育影响因素同伴教育中，同伴教育者是该活动的关键。本研究的同伴教育者是小组组长，都属于非医学专业人士，他们的知识来源于医护人员培训，而他们的热情来自自身的性格和交际愿望。同伴教育小组组长不需要像医护人员一样拥有扎实的医学知识，他们需要的是科普知识，而这些知识可为他们照顾患儿时起到指导作用。研究发现，病人及其照顾者缺乏糖尿病的相关知识，对糖尿病的治疗有负性影响[18]。在糖尿病健康教育中，医护人员都会讲解糖尿病相关知识，但很少能引起人们的重视。治疗过程中，会有一些不当的方法，而这些方法是医护人员无法一一知晓的。同伴教育活动中，小组成员之间相互聊天时则会发现这些问题，特别是小组组长进行每次主题教育时，通过围绕主题细致、深入的交流更容易发现问题，从而解决问题，小组组长也可以利用自己接受培训所得的知识找到解决问题的办法或途径。每次同伴教育活动，医护人员都直接或间接地参与其中，每次活动内容及遇到的问题都由组长反馈，医护人员根据这些问题再次对小组组长进行培训，引导小组组长进行更适合本组成员的主题活动。

3.3 同伴教育对主要照顾者的影响

3.3.1 提高老年人的照顾积极性 从本研究结果来看，患儿主要照顾者的照顾积极性得到了提高，同时降低了其照顾负担。本次研究对象的老年人生活重心围绕着子女、孙辈，他们的社会认同感从年轻时候的事业转移到家庭。有研究表明，离退休人员的消极心理显著低于在职人员[19‑20]。首先，本研究的主要照顾者中的“主要”二字提升了老年人在家庭中的地位及所起的作用，这对他们来说相当于再岗、再就业，每天监督并记录患儿的治疗、每周的活动、每个月定期地随访都成为他们的工作，大大提高了其积极性。另外，本研究中研究者不遗余力地为他们描述了认真执行医嘱带来的良好结果。老年人在聊天的过程中也会相互比较，如果发现自己有做得不好的地方，会立刻改正，而同伴教育者和医护人员在交流过程中也可采用多表扬的方式提高老年人的积极性。

3.3.2 增加主要照顾者对1 型糖尿病相关知识的了解和认识 本研究的主要健康教育内容就是通过加大主要照顾者对学龄期1 型糖尿病知识的了解程度，在糖尿病患儿平常的饮食、运动、药物等多个方面医嘱的执行中能给予患儿更好的安抚、监督。从研究结果来看，同伴教育时由于有小组组长的引导和组员之间的讨论，增加了糖尿病知识了解的渠道和频率，使得研究组照顾者糖尿病知识问卷评分高于对照组。

3.4 同伴教育对患儿的影响

3.4.1 提高患儿治疗依从性 从本研究结果看，研究组患儿在饮食、运动、药物、血糖监测、足部护理等方面依从性部分与基线比较显著提升，且高于同期对照组。学龄期患儿的依从性与主要照顾者的安抚、监督密不可分[21]。因此，主要照顾者的重视程度成为其重要因素。主要照顾者对糖尿病知识的了解、相关问题的解决、交流等机会的增加均可增加其重视程度。

3.4.2 提高患儿的疗效 从本次研究结果看，出院后12 周患儿的空腹血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组。疗效与多方面因素有关，但依从性是提高疗效的重要手段[22]。本研究结果与相关研究结果符合。

4 小结

学龄期1 型糖尿病患儿的主要照顾者如果是老年人，在延续护理方面，可以借助移动互联网如微信群进行同伴教育，可提高患儿的疗效。