廖婷婷 杨丽 李琳 孙烯辉 邱丽燕 黄玉萍

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021)

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma, NPC)是危害人类健康的恶性肿瘤。放射治疗联合化学疗法的综合治疗是NPC患者首选的治疗手段，其达到治疗效果的同时也带来了一系列的后遗症[1]、情绪[2]及症状困扰[3]。疲劳是NPC放化疗患者所经历的痛苦症状之一[4]。癌症相关性疲劳(Cancer-Related Fatigue，CRF)是指与癌症或癌症治疗相关的，由过度的精神或机体活动引起的能力、精神或身体活动的效率下降，是扰乱机体正常功能的持久的主观疲劳感[5]。CRF并不是单独存在的，而是涉及1个症状群，常伴随睡眠紊乱、疼痛和抑郁等症状，症状群之间复杂的相互促进机制给患者的身体心灵带来重大创伤，严重影响着患者的生活质量[6]。有研究[7]表明，有44%～99%的癌症患者经历CRF，有22%的癌症幸存者在治疗后1年仍患有严重的持续疲劳[8]。因此，为评估目前NPC放化疗出院患者CRF现状及影响因素，本研究以NPC放化疗出院患者为研究对象进行调查分析，以期为NPC患者随访管理提供依据，并间接为其他癌症幸存者的CRF提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样的方法，选取2018年9—11月在我院放疗科治疗结束经门诊复查的NPC放化疗出院患者283例为研究对象，按照多因素分析中样本含量是影响因素的5～10倍估计，本研究估计的影响因素为20个，样本量定为283例。纳入标准：(1)经病理组织学检查确诊且初次放化疗结束出院的NPC患者。(2)年龄≥18岁。(3)小学及以上文化水平。(4)无精神疾病和无理解力、表述力、记忆力、定向力认知障碍。(5)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)鼻咽癌复发。(2)存在语言沟通及听力障碍。(3)患有其他器官恶性肿瘤或有重大器质性病变者。(4)不合作者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表 由研究者在文献回顾及专家咨询的基础上自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭月收入、医保类型、居住方式、症状数量、出院时间、疾病分期、治疗方案和疾病疑难问题求助方式等。

1.2.1.2癌症疲乏量表(Cancer fatigue scale，CFS) 由Okuyama等[9]于2000年设计，用于调查癌症患者的疲乏症状，包含3个维度(躯体疲乏、情感疲乏及认知疲乏)，共15个条目，分别对身体、活动、情感、注意和记忆方面的疲乏进行评测。各条目均采用Likert 5 级计分法，1～5分分别表示“没有”至“很重级”，总分0～60分，分数越高疲乏症状越严重，0分表示无疲乏状态。此量表的中文版具有良好的信度和效度，各维度与总量表的内部一致性Cronbach’s α系数为0.63～0.86。评分等级[10]：大于总疲乏分值的66%为高等水平，在总疲乏分值33%～66%之间视为中等水平，小于总疲乏分值的33%为低等水平。

1.2.2调查方法 研究者经统一培训，严格按照纳入排除标准选择调查对象。采用统一指导语进行一对一地调查。对于填表有困难者，给予详细解释或根据调查对象的真实情况协助其填写。问卷填写时间为15～20 min，填完后当场回收并核实，如有遗漏，当场补齐。本研究共发放调查问卷286份，回收283份，有效回收率为99.0%。

2 结果

2.1NPC放化疗后出院患者一般资料 见表1。

表1 NPC放化疗后出院患者一般资料(n=283)

续表1 NPC放化疗后出院患者一般资料(n=283)

2.2NPC放化疗出院患者CRF程度及各维度得分情况 NPC放化疗出院患者总疲乏发生率为100%，轻度疲乏占13.7%，中度疲乏占85.8%，重度疲乏占0.35%。NPC放化疗出院患者CRF各维度得分情况，见表2。

表2 NPC放化疗出院患者CRF各维度得分情况 分

2.3不同特征的NPC放化疗出院患者CRF得分单因素分析 见表3。

2.4NPC放化疗出院患者CRF得分多元线性回归分析 以CRF总分为因变量，以年龄、婚姻状况、职业、家庭月收入、居住方式、症状数量和疾病疑难问题求助方式为自变量进行多元线性回归分析，见表4和表5。

表3 不同特征的NPC放化疗出院患者CRF得分单因素分析 分

续表3 不同特征的NPC放化疗出院患者CRF得分单因素分析 分

表4 NPC放化疗出院患者CRF相关因素赋值

表5 NPC放化疗出院患者CRF得分多元线性回归分析(n=283)

3 讨论

3.1NPC放化疗出院患者CRF现状 大部分癌症患者在治疗期间都会经历疲劳，但并不是所有癌症患者在生存期内都能从CRF中恢复，仍有16%～38%的患者存在疲乏感[11-12]。CRF作为不良、痛苦的情绪体验，持续疲劳感可致患者丧失生活乐趣，缺乏行动力，加上疾病认知度不高，疾病不确定感增强[13]，情感疲乏程度越发严重，进而又促进疲劳的发展，陷入疲劳恶性循环的进展中,对癌症幸存者的日常生活、疾病康复和生活质量造成重大负面影响[14-15]，更重疲劳感者则必须通过降低工作强度来改善不良情绪[16]，从而影响患者对症状自我护理的依从性、积极性，并加重其社会经济压力负担。这些影响甚至可扩展到家庭成员，家庭照顾者可能必须降低工作时间及强度为患者提供额外的心理抚慰或家庭关系调解。目前研究者对于治疗期间的CRF关注较多，纵向研究相对较少，较少注意到患者出院后的疲劳程度。本研究结果表明，NPC放化疗患者出院后CRF总分为(25.82±5.85)分，呈中等水平，且发生率为100%。说明出院后患者CRF普遍存在，其中以情感疲乏的疲乏程度最高，这几乎与NPC患者放疗期间所经历的CRF程度相同[14]，也侧面说明了NPC患者出院后CRF的广度及深度可能不会随着时间的推移而减少，这与Goedendorp博士[8]研究结论相同。分析原因：NPC好发于中年男性，罹患癌症及癌症治疗作为社会应激源，最大限度抹杀了患者的耐心、精力和情感，使其极易产生躯体及情感上疲乏感，且其在康复过程中面临着后遗症症状干扰及承担社会、生活经济的压力及对家庭和未来生活的担忧等多种因素，因此出院后仍普遍存在CRF。提示临床随访医护人员应掌握CRF慢性长期性特点和NPC出院患者发生CRF的原因、影响因素，以在延伸服务中为其提供相应的辅助性治疗干预措施。虽无金标准治疗，但具有确定疗效的非药物干预，如有氧运动、行为认知干预等可降低疲乏感，以减轻患者的感受负担和家属的照护负担[17]。

3.2NPC放化疗出院患者CRF的影响因素

3.2.1年龄 本研究结果显示，不同年龄阶段的患者其CRF程度也不同。其中疲乏程度最严重年龄阶段为60岁以上患者，其次为45～59岁和45岁以下的患者。这与结直肠癌患者的癌性疲乏特点相似[18]。可能是由于老年人随着年龄增长，身体调节功能日渐下降，更易患贫血及营养不良有关；老年人由安逸和享受的生活状态转变为承受疾病治疗的痛苦及后遗症的困扰，心理落差感较大，因此其疲乏感最重。而对于45岁以下患者的疲乏感可能与承担工作、经济和家庭等多方面的压力有关。因此，医护人员应根据不同年龄阶段的患者发生CRF的原因进行分析，给予针对性的干预和帮助。

3.2.2居住方式 本研究结果显示，NPC出院患者的疲乏感与居住方式存在负性相关，其中独居患者的CRF程度最严重，这可能与独居所承受的孤独感及缺乏社会家庭支持及帮助有关。良好社会支持有助于个体创伤后自我认知、自我理解的成长[19]，促进患者情感信息交流，避免患者社会交往退缩，降低患者情感疲乏[20]。因此，医护人员应侧重给独居的患者提供更多的情感和信息支持，以降低其CRF感，建设健康心理状态，提高其生活质量。

3.2.3职业 本研究结果显示，NPC出院患者的疲乏感与职业存在显著相关性，其中农民患者的CRF程度较其他组别严重。分析原因：(1)可能与农民教育水平有限有关。有研究[20]显示，教育水平影响患者疲乏水平，教育水平越高疲乏程度越低，而教育水平越低，导致对于自身疲乏情绪认知度不够甚至不重视，无主动寻求缓解的意识或者缺乏寻求帮助的途径。(2)可能与职业收入有关。Bower等[21]研究结果显示，低收入患者意味着承担的医疗经济压力更大，心理负担更重。鼻咽癌好发于中壮年男性，其本就承担着主要家庭经济收入来源，而农民职业的患者面对的经济压力更重，这都是促进CRF的潜在因素。因此医护人员应侧重与对该职业疲乏程度的评估，提供更多的情感和信息支持渠道，同时提高社会利用度，以降低患者的CRF感，建设其健康心理状态，逐步缓解其疲乏状态。

3.2.4症状种数 癌症治疗、毒副反应症状和情绪负担是CRF产生的主要因素[22]。本研究结果显示，患者存在的不良反应种数越多，CRF的程度越严重。其原因可能是：患者存在不良反应越多，越易使身体处于生病、羸弱、虚弱的一种状态，伴随社会功能减退，导致患者病态感加重。NPC患者放化疗结束出院后仍存在口干、鼻塞、张口困难、味觉改变、耳鸣等急慢性放射性损伤，长期症状困扰严重影响其进食、情绪及睡眠，严重时可限制患者社会交往的能力；加上由于缺乏对疾病变化的认知，患者长期存在担忧、害怕的情绪，这些因素均是CRF产生或加重的促进因素[23]。提示临床医护工作者在临床工作中应注重患者放化疗后是否出现并发症及其变化趋势，增加患者获取护理知识技能的渠道，提供有效缓解症状的护理方法，增强患者自我护能力，并满足患者对疾病治疗后遗症护理、疾病预后等知识的需求，转变其认知，降低病态感[24]，从而降低CRF程度。

综上所述，NPC放化疗出院患者仍普遍存在CRF，其中年龄、居住方式、职业及症状种数为主要影响因素。医护人员应规范随访管理，为患者提供获取知识技能渠道，增强患者自我护理能力；注意评估幸存患者CRF发生状况，采取饮食管理、有氧运动锻炼、认知行为干预等方法和技巧降低CRF程度。此外，癌症治疗开始前存在的疲劳是癌症治疗后1年持续疲劳的最强预测因子[8]，应加强评估及干预治疗期间的CRF，以改善院后的CRF和生活质量。