葛莹莹

摘  要：目的  分析患者出院首页数据质量的相关影响因素，并探讨其对策，提升医院病历首页信息质量。方法  对呼伦贝尔市人民医院2019年9月～12月期间的出院患者的病案信息作为研究对象，分组依据为病案首页信息质量管理实施前后。其中2019年9月～2019年10月期间出院的6211例病案信息纳入对照组，2019年11月～2019年12月期间出院的6102例病案信息纳入干预组，对比两组病案信息不合理现象。结果  通过比较两组病案首页信息的完整性、规范性发现，对照组病案首页信息质量在内容不完整、内容不规范、逻辑错误方面出现的例数较多，在首页信息质量上与干预组进行对比，干预组组内数据更低，数据差异存在意义（P<0.05）。结论  通过实施病案首页数据质量管理措施，能够有效的促进医院出院患者病案首页信息得以完善，更好的提升病案信息的规范性。

关键词：医院;住院;患者病案;首页;数据质量;质量管理

中图分类号：R197.323    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2020）-11-0031-02

住院病案首页信息是患者诊疗期间信息数据的概要，也是医疗措施、院内管理、医疗决策的数据支持基础，同时也是患者进行医疗费用报销的重要凭证。随着卫健委下达《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》的文件以后，对医疗机构病案首页信息的规范性有着较高的要求[1]。本次研究中，依据本院在2019年11月强化实施患者出院病案首页信息质量管理措施前后患者的病历资料进行分析，析医院患者出院首页数据质量的相关影响因素，并探讨其对策，提升医院病历首页信息质量，详见下文。

1  资料与方法

1.1  一般资料

对呼伦贝尔市人民医院2019年9月～12月期间出院患者的病案信息作为研究对象，分组依据为病案首页信息质量管理实施前后。其中2019年9月～2019年10月期间出院的6211例病案信息纳入对照组，其中4511例来源于外科，1700例来源于内科。2019年11月～2019年12月期间出院的6102例病案信息纳入干预组，其中4651例来源于外科，1451例来源于内科，对两组病案首页数据进行不合理项目统计与分析。

1.2  方法

依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》两项文件纲要，对2019年11月前后收集的患者出院病案进行数据分析，收集其中存在的填写项目不规范现象，完成统计以后进行归类整理。

1.2.1  病案首页信息缺失原因分析

在本次研究中，发现其中主要涉及的内容不完整与患者就诊时主诉的病症表现与确诊病症表现存在差异，因不同诊断的填写，导致在患者出院病案首页信息上的主要病症填写错误。如患者入院时的诊断疾病为肾上腺肿块，在进行手术治疗的过程中，发现患者还存在肾脏恶性肿瘤侵袭肾上腺，在术中转变术式，行肾脏切除术切除恶性肿瘤病灶，患者术后痊愈出院时的病案首页信息中就不应该再填写肾上腺肿块，而是根据实际情况填写：肾恶性肿瘤。以保证患者诊断与治疗疾病名称的真实性[2]。在患者发病期间的疾病部位尚未明确的情况下，导致病案信息首页记录存在内容不规范的不良现象。如常见的腰间盘突出症状，虽然为疾病病程，但是患者具体那块椎间盘骨骼突出，未能将其充分的表明;下肢骨折，骨折的骨骼部位处于腓骨、胫骨骨折位置在骨骼近端、远端等，相关信息的不明确导致了患者病案首页信息的不完整。临床诊断与ICD编码之间的规则差异，使得临床医师在进行疾病名称填写时，需要从多个编码库中搜寻，导致疾病名称、手术编码出现错误的现象，或者部分新入职的医生对ICD编码知识尚熟练掌握，在加上涉及到患者转科、转院等情况的发生，使得在疾病病程的记录与编写方面有着较大的工作失误概率[3]。

1.3  评判标准

分别对两组收集的病历资料首页信息进行检查，寻找其中内容不完整、内容不规范、逻辑错误方等不合理现象，进行组间数据对比。

1.4  统计学意义

研究数据经SPSS19.0软件完成处理，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以[n（%）]表示，行卡方值检验，组间数据存在统计学意义表示（P<0.05）。

2  结果

通过比较两组病案首页信息的完整性、規范性发现，对照组病案首页信息质量在内容不完整、内容不规范、逻辑错误方面出现的例数较多，在首页信息质量上与干预组进行对比，干预组组内数据更低，数据差异存在以意义（P<0.05）。见表1。

3  讨论

从本次研究结果中可以看出，导致患者出院病案资料首页信息缺陷的因素与患者、院方、医师等方面均有联系，其中大部分出现差错的原因与患者疾病诊断与疾病名称使用不规范有关，故在质量改进方面，可以将质量改进重心放在这一方面，从而保证病案首页信息质量的完整性与规范性。基于部分医师在诊断过程中对部分疾病的名称使用不准确或者对部分疾病的诊断原则不清晰，进行具有针对性的培训，由医务科、病案科临床医师、疾病专家为主，通过选择合适的病历（涉及转科、转院、疾病模糊、多次住院），集中学习与讨论，分析类似难处理病案首页信息的病症记录[4]。明确各个部门之间的分工，做好本部门的病案信息填写工作，对病案首页信息中同部门填写项目进行明确分类，保证病案信息资料的填写能够完善且规范，其中着重要求存在多次住院、病情模糊、转科经历的患者在病历信息填写方面，清晰记录患者症状，降低医师在患者首页信息填写中的随意性，从容从整体上降低患者病案信息的信息不全或者信息模糊的发生率。规范化疾病、手术编码，对现有的编码库进行统一，强化临床医师对疾病、手术编码的搜寻查找能力，采用首字母查询的方式，完成疾病、手术编码的查询与录入，针对于新入职、临床医师，可以通过开展相关的培训，以诊断学原则，培养医师在疾病诊断的病因、病理分析、疾病分期、病症分型等疾病诊断信息统一，从而保证医师在疾病诊断时能够清晰将患者的病情资料完成记录。对以医疗人员实施专项评估，重点放在临床诊断信息的收录、临床诊断的规范性以及患者住院期间的信息收集，保证患者病案首页信息能够有效且完善的完成收集，并针对于医疗人员的专业能力进行优化培训，提升其在患者疾病名称、证型、病期以及多种疾病的病案首页信息填写中能够的完整程度与规范程度。并安排质控医师对患者病案首页信息校对与核验，保证病案信息的完整性与规范性[5]。研究结果表明：干预组病案信息不合理现象明显少于对照组，数据差异存在以意义（P<0.05）。

综上所述，通过实施病案首页信息质量改进措施，能够促进医院病案首页信息填写的规范性，加强临床医师在患者病案信息填写方面的规范程度，更好提升病案首页数据信息的质量。

参考文献

[1]杨伟东，高春兴.出院病案首页数据质量的分析方法与应用[J].中国病案，2017，18（2）：19-22.

[2]吴骋，秦婴逸，肖翔，等.病案首页数据质量的量化评估方法研究及应用[J].中国病案，2016，17（03）：12-15.

[3]于龙广，朱兆芳，林明霞.住院病案首页数据质量缺陷分析及对策[J].中国病案，2017，18（8）：13-15.

[4]金燕玲，高学惠，赵媛.病案首页数据的质量监控与对策[J].中国医院统计，2017，24（1）：70-71.

[5]曹丽华.浅析住院病案首页改版存在的问题及对策[J].卷宗，2018，8（036）：6-6.