张宏娜 程艳丽

(清华大学第一附属医院消化内科，北京 100016)

坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎的一种特殊病理类型，多病情危重、进展迅速，若不及时干预，易发生严重并发症。现报道1例结肠多发息肉行内镜下治疗后突发急性胆囊炎并坏疽穿孔，并复习相关文献，提醒同道注意。

1 临床资料

患者男，79岁，主因“间断腹痛、腹泻2个月，发现结肠息肉1个月”于2019年8月27日入院。患者2个月前出现间断下腹胀痛，伴腹泻，4～5次/天，无发热，未诊治。1个月前外院行肠镜检查示结直肠多发息肉，病理为低级别管状腺瘤Ⅰ～Ⅱ级。外院超声提示胆囊结石，具体不详，否认胆绞痛及胆囊炎病史。既往有2型糖尿病、高脂血症、慢性胰腺炎、肾结石史。入院查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，腹部无压痛，肠鸣音4次/min。入院化验：血白细胞、转氨酶、胆红素、肾功能、电解质、淀粉酶及脂肪酶等均正常，癌胚抗原6.22 ng/ml(正常值<3.4 ng/ml)，Cyfra21-1 4.44 ng/ml(正常值<3.3 ng/ml)，CA19-9 16.9 U/ml(正常值<39 U/ml)。8月29日腹部CT：胆囊多发结石(胆囊体积不大，壁均匀未见异常增厚)，胰管轻度扩张(直径约0.5 cm)，胰腺形态尚正常，胰腺实质密度减低，胰头部占位不除外。评估无肠镜检查及镜下治疗禁忌证，于9月2日静脉麻醉下行肠镜检查，回盲部至直肠可见31枚山田Ⅰ～Ⅱ型及平坦型息肉，对较大的20枚息肉行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，较小的10枚内镜下电凝，降结肠可见一枚环周隆起性病变，大小约2 cm×3 cm，边界清晰，用1∶10 000肾上腺素盐水注射基底，局部抬举不良，超声肠镜提示该部位病变呈中低回声，起源于黏膜层，部分病变累及黏膜下层，固有肌层及外膜层完整，予活检4块。手术时间40 min，过程顺利。

术后约半小时患者自觉中上腹疼痛，查体中上腹肌紧张，有压痛，无反跳痛。行立位腹平片见膈下游离气体，肠管多发扩张伴气液平面。腹部CT提示膈下及腹腔内游离气，肠管多发扩张积气，胆囊多发结石，胰腺实质密度减低，不除外胰头部占位。考虑“消化道穿孔、肠梗阻”诊断成立，立即予禁食水、补液、胃肠减压、抗感染等治疗。9月2日夜间出现发热，体温最高37.5 ℃，无畏寒、寒战，血白细胞13.44×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L]，中性粒细胞比例94.8%(正常值40%～75%)，C反应蛋白12.42 mg/L(正常值0.1～5 mg/L)，肝肾功正常。9月3日右中上腹痛加重，查体皮肤巩膜无黄染，右中上腹肌……