张一忠，齐长磊，帅勇锋，陈军杰，唐健松，朱 路，褚荣华，吴卫东

(1.宁波大学医学院附属医院胃肠疝外科，浙江 宁波，315020；2.宁波市北仑区中医院普通外科；3.北仑第三人民医院普通外科;4.上海交通大学附属第一人民医院胃肠外科)

2008年Filipovic-Cugura等[1]报道了第一例单孔腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)。国内也有多位学者尝试并报道[2-3]。然而此术式并未广泛开展。2018～2019年经脐单孔TEP重新获得重视，我们团队施行了多例单孔TEP并取得满意疗效。但也发现存在一些问题，尤其双侧疝，中线处后鞘白线融合处的干扰使对侧术区无法获得良好的空间显露。而同期，受国内蒋会勇等提出的全内脏囊分离术式的启发[4-5]，我们探索新的手术入路施行TEP。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共61例患者，其中男56例，女5例；左侧21，右侧30，双侧疝10例。25～84岁，平均(59.21±15.26)岁，BMI 17.5～29.6 kg/m2，平均(23.37±2.59)kg/m2。疝分型(改良Gilbert分型[6],本研究中61例患者，71侧)：Ⅰ型4例，Ⅱ型27例，Ⅲ型17例，Ⅳ型2例，Ⅴ型18例，Ⅵ型2例，Ⅶ型1例。主刀与扶镜手均由相对固定的医师组成。医院伦理委员会批准文号KY0401。纳入标准：诊断腹股沟疝(包括难复性疝)，术前均行盆腔CT检查。排除标准：心肺功能等不能耐受全麻手术。

1.2 手术器械 采用自行研制的单孔Port，10 mm高清腹腔镜，常规腹腔镜器械，带吸引功能的电钩(彭氏多功能手术解剖器，型号SY-IVB(N)-1)。补片15 cm×10 cm，疝环>3 cm的患者，采用15 cm×12 cm的补片。

1.3 手术方法 采用吸入复合全身麻醉，预计手术时间较长如双侧疝患者，术前留置尿管。患者取头低脚高15°仰卧位。沿脐下正中做2 cm弧形切口，切开皮肤及皮下。距脐环下方约5 mm，横行切开白线及前鞘，先将一侧腹直肌拉向外侧，显露后鞘，再切开后鞘约1 cm，同法切开对侧后鞘约1 cm，最终切开共约2 cm的腹直肌鞘(白线)。显露鞘后腹膜前脂肪组织。此时电刀稍分离鞘后脂肪粘连，再用平头线剪向足侧推开脂肪组织2～3 cm，创造足够空间，置入单孔Port，建立腹膜外气腹，压力维持在10～13 mmHg，在镜头引导下用电钩及无损伤钳作后鞘后渐进式分离，分离耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，显露耻骨联合及耻骨梳韧带，充分游离外侧Bogros间隙。沿髂耻束向内侧分离至内环口。剥离或结扎切断疝囊。将精索结构去腹膜化。女性常规保留子宫圆韧带。置入轻量补片，完全覆盖肌耻骨孔。直视下排气，防止补片卷曲或移位。最后取出Port，间断缝合切开的腹直肌鞘及白线腱膜，皮内间断缝合脐部切口。

2 结 果

61例患者均完成后鞘后单孔TEP，无中转手术。手术时间25～140 min，单侧平均(53.37±19.96)min，双侧平均(83.3±27.30)min。术中出血量(5.31±4.96)mL。术中发生腹膜破损10例，分别为切口下腹膜破损2例，建立通道时3例，分离疝囊时5例，其中1例分离疝囊及推平腹膜返折线时均有破损。术后第1天疼痛视觉模拟评分平均(2.30±1.19)，第3天平均(0.27±0.44)。术后脐部切口感染1例，经门诊换药后愈合。1例术前同时服用阿司匹林及氯吡格雷，术后第2天出现切口下方皮下淤血，未进行特殊处理，后恢复。最长随访5个月，未发现慢性疼痛及补片感染、复发。

3 讨 论

自2008年Filipovic-Cugura等[1]首次报道单孔腹腔镜TEP，国内学者也进行了尝试。然而，由于种种原因并未获得推广，国内缺乏大宗病例报道。我们团队利用自行设计的单孔Port展开技术攻关，逐一解决单孔装置布局、手术器械干扰、漏气、排烟及缝合等问题，目前腹直肌后鞘前入路已作为常规手术开展，并取得不逊于常规三孔TEP的效果。然而我们也遇到一些问题，尤其行双侧疝手术时，对侧操作受限。受到国内蒋会勇等提出的全内脏囊分离手术理念的启发，我们开始施行后鞘后入路单孔TEP，现对单孔后鞘后TEP的技术问题及解剖发现作一探讨。

3.1 鞘后入路在操作细节上与鞘前入路存在诸多不同 (1)切口设计：鞘前入路，单侧时，切口常偏向患侧；而鞘后则采用正中切口。单侧疝手术时切开腹直肌鞘长度相仿，能安全置入Port即可。但双侧时操作受到限制。一侧手术完成后进行对侧操作时，因中线处腹白线阻挡，往往需切开后鞘白线融合处，进入对侧鞘后间隙方可施术。有时甚至需在切口下重新切开对侧前鞘，Port置入对侧肌后间隙。相当于同一个皮肤切口下的两个手术，对腹直肌前鞘损伤较大。(2)Port放置：鞘前入路时，Port底座的内侧受白线阻隔无法展开，操作过程器械容易将Port自后鞘前提至皮下。此时需中止操作，将Port复位后再次手术。而鞘后入路底座展开充分，不容易滑脱，操作更顺畅。(3)腹膜破损对操作的影响：鞘前入路，腹膜破损几率略低于鞘后入路。但腹膜破损腹腔进气后后鞘及腹膜上抬，而患者处于头低足高位，由于后鞘位置固定，而分离Retzius间隙需向下向后走行。因此单孔条件下器械进入需先向上再向下，类似于“爬坡”。随着腹膜破损漏气后后鞘与腹膜的抬高，在器械爬坡进入时常发生器械爬坡不足导致捅穿腹膜的情况，增加了手术困难。而鞘后入路上抬起伏的是腹膜，本身较为松弛，用左手的操作钳压着即可继续操作，爬坡现象少见，对操作的影响不大。但鞘后入路TEP的腹膜破损率相对会增高。因为脐环周围的腹壁各层组织融合，切口时容易分破腹膜。如果及时发现，可采用4-0可吸收缝线连续缝合破口处腹膜，作为补救措施，对后续操作不会造成影响。而在向两侧拓展空间时，此区域腹膜菲薄透明，容易破损(3/61)。此时破损不建议马上闭合处理，可用左手器械下压上抬的腹膜，快速拓展Retzius间隙。一旦空间建立足够，气流进出平衡，腹膜因重力原因下垂，对手术操作的影响会减少。此种情况类似于主动腹膜切开。腹膜破损可待补片放置结束后视具体情况处理。<5 mm与补片对应位置无关的破口可不做处理。其他腹膜破损处理同常规TEP。(4)分离操作：鞘后入路分离外侧间隙时操作死角少，弓状线外缘的切开可减少。中线处无白线影响，不存在对侧操作受限的因素，可创造更大的腹膜前空间。

3.2 解剖观察 后鞘后入路视野下可观察到不同于后鞘前入路的结构。(1)下腹壁正中静脉：采用后鞘后入路可发现一条位于腹膜较为恒定的静脉。术中处理不好的话容易出血，进而影响手术视野。我们暂时命名为下腹壁正中静脉。其解剖位置恒定，弓状线以上位于后鞘与腹膜之间，弓状线以下在双侧腹直肌的肌间沟内。直径约为1 mm，引流脐周及腹膜前间隙的静脉血流。经耻骨上静脉分支汇入髂外静脉。单侧疝时，一般无需完全显露此血管，因此可保留该静脉。双侧疝时，需将其离断，近脐端的静脉出血需要确切止血，否则容易出现术中迟发的静脉端再开放，进而导致出血影响手术视野。见图1～图3。(2)对弓状线的新理解：弓状线的传统定义为腹直肌后鞘缺如形成的弓状游离缘。位于脐下4～5 cm。Rizk研究了40具尸体标本弓状线的位置与形态[7]，结果仅15%的标本存在弓状线、双弓状线。70%的标本腹直肌后鞘由脐向下渐渐变薄终于耻骨联合上缘，无弓状线存在。10%的标本腹直肌后鞘以同样的厚度由脐向下止于耻骨联合上缘，未见弓状线。5%标本增厚的腹横肌筋膜取代了弓状线，形成左右相连的后鞘纤维带。杜廷页等[8]、Ansari[9]指出半环线的位置变异很大，在一些尸体标本中半环线最高处达脐部或以上，而另一些标本中半环线可低至耻骨，这些弓状线的变异给TEP带来很大困难。我们在后鞘后入路的实践中发现，在相当于弓状线足侧附近会出现增厚筋膜，其完整、连续，外侧与后鞘融合，下方止于前腹壁，有时内侧缺如呈内高外低的弧状，类似弓状线。但其与后鞘(弓状线)并非呈延续关系，而是独立的两层结构。我们认为所谓第二、第三弓状线，或所谓的弓状线皱褶，就是增厚的腹膜前筋膜浅层。手术时需向深层切开该结构方能进入Retzius间隙。分离外侧间隙时，同样需将此筋膜切开约2 cm，以取得满意的外侧空间。见图4～图6。

目前在腹膜前间隙的解剖中，“圆环套圆环”膜解剖理念[10]、“筋膜间平面”、“联合筋膜平面”理论[11]、“平面转换学说”[12]等，使腹横筋膜、腹膜外筋膜、脐膀胱筋膜等概念有了新的定义，也引起了更多新的争议[10,12-13]，后鞘后入路以独特的视野，为腹股沟区解剖观念提供更多、更新的依据。

后鞘后单孔TEP作为一种新的手术方法，与后鞘前入路相比，手术难度并未增加，技术上是安全、可行的，对于双侧疝可能是更好的解决方案。而其独特视角将为腹腔镜视野下腹股沟区解剖提供新的认识与证据。