汤 睿，吴卫东，蒋会勇

(1.上海同济大学附属东方医院疝与腹壁外科，上海，200120；2.上海交通大学附属第一人民医院胃肠外科；3.中一东北国际医院普通外二科)

腹壁疝的内镜下Sublay修补有两种途径，一种是在完全腹膜外(totally extraperitoneal sublay，TES)，另一种是经腹腔(trans-abdominal sublay，TAS)。最早的TAS文献报道见于2011年，印度的Prasad等报道了基于腹股沟疝经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)的经腹腹壁疝Sublay修补[1]。但据笔者了解，在相近时间国内也有同道开展了类似手术，但当时手术设计的目的性不强，例数不多，也未系统总结。此后，此类文献慢慢增多，近两年则更多，其中更多的报道是采用Da Vinci系统进行的[2]，在总例数方面与TES相当。此前在2017年，我国香港的Yang曾撰文将此手术称为PPOM(preperitoneal onlay mesh)修补[3]，定此名称的原因主要是与腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)相对应。我们觉得大家已约定俗成地将腹壁疝这个层面的修补称为Sublay修补，那还是用经腹腔的Sublay称呼更加合适，因此以TAS命名，这样也可与TES相对应，便于理解与记忆[4]。

与TES类似，TAS也是由腹股沟疝TAPP演化而来，也是先进入腹腔，然后打开腹膜游离腹膜外空间，将补片放置于腹膜外Sublay层面完成修补。

1 基本手术操作

(1)于远离缺损的对侧设计穿刺孔布局。(2)与腹股沟疝的TAPP类似，TAS也是先进入腹腔，然后距缺损至少5 cm以上，打开腹膜进入腹膜前间隙或打开后鞘进入腹直肌后间隙进行分离。如进入的是后鞘前间隙，与TES相同，应根据需要决定是否打断肌后间隙的若干间隔。(3)充分分离间隙，距缺损缘至少5 cm的位置，分离期间游离或横断疝囊。(4)勾线针或倒刺线关闭缺损。(5)充分游离的间隙内放置补片，一点或多点定位或固定补片(如为穿筋膜固定尽可能少点)，自固定补片也是一种选择，医用胶也可作为辅助固定。(6)最后缝合关闭打开的腹膜瓣。

2 不同位置的操作技巧

对于侧方不大的切口疝，穿刺孔选择在对侧腹部(图1A)，如果需要游离的区域不涉及腹直肌后，通常游离较容易；如果涉及腹直肌后，腹膜菲薄者通常比较困难，可进入肌后-后鞘前间隙进行游离，如游离范围不够可改为IPOM或经腹腔部分腹膜外(trans-abdominal partial extraperitoneal,TAPE)疝修补术。

对于下腹中央区域的切口疝(M5、M4)，穿刺孔位置与腹股沟疝的TAPP相似(图1B)，位置向上抬高，我们曾称为“抬高的TAPP”，如果涉及M4区域，可于脐孔平面打开后鞘，然后在后鞘前方向下游离至耻骨，补片下缘也应牢固固定在耻骨梳上。

对于剑突下切口疝(M1)，穿刺孔位置可与耻骨上切口疝相反(图1C)，由于剑-脐之间存在较多的腹膜外脂肪，可能实现腹膜与后鞘之间的游离。通常是在带脂肪的位置打开腹膜后，然后在白线与腹膜之间向上游离，一直游离至膈肌下方，同时向两侧扩展，如游离失败则改行IPOM。

对于脐孔附近的中线切口疝(M2、M3及上半M4)，穿刺孔只能局限在腋前线腋中线附近(图1D)，相对难度是最大的。可通过改变体位，将天花板操作改为类似TAPP的面墙操作，以降低手术难度。分离平面通常放在腹直肌后-后鞘前。没有机器人的辅助，由穿刺孔同侧打开后鞘、跨越中线向对侧游离形成一个腹膜瓣并最终在靠近穿刺孔的位置缝合关闭打开的腹膜瓣是十分困难的，因此建议双侧放置Trocar。可先在左侧放置Trocar，然后打开近白线或缺损的对侧后鞘，于腹直肌后方游离至腹直肌外缘，如果缺损较大，由于腹横肌的张力，常需进行腹腔镜腹横肌松解术的操作，同时这样做也有助于放置大张补片；右侧游离完成后再重复游离左侧，形成两个后鞘腹膜瓣；放置补片，最后于中线位置缝合关闭两侧腹膜瓣。

3 手术适应证与禁忌证

在没有Da Vinci系统的情况下，适于小型切口疝、中小型原发腹壁疝(疝环横径≤4 cm)，尤其M4、M5及L3区域的缺损相对容易。禁忌证：大型及复杂切口疝，腹腔存在致密粘连分离困难。

TAS类似腹股沟疝TAPP，较TES具有更广阔的操作空间，不用担心分离过程中腹膜破损对后续操作的影响。TAS主要不足与腹腔镜IPOM类似，存在手术操作对腹腔的干扰，尤其切口疝患者，腹腔内存在致密粘连时，同样存在粘连分离困难及肠管损伤的风险。可通过在粘连近侧打开腹膜与后鞘的方法，回避部分粘连分离，这样操作对于存在后鞘的区域是非常安全的，但在腹膜前及疝环疝囊位置还应注意避免损伤粘连的肠管。TAS由于进入腹腔操作，气腹主要在腹腔，不像TES时气体能充入要分离的间隙起到重要的辅助作用，因此空间游离不一定较TES方便；由于在术野“天花板”的操作较多，如果没有机器人的灵活操作，适应证范围反而略小于TES，我们更推荐在腹壁边缘位置，尤其M5、L3区缺损采用TAS方案，而对于M2～M3中腹部缺损及L4腰疝首选TES。当然，随着国内机器人系统向疝外科的普及，相对禁忌证范围会逐步缩小。