沈洁芳，刘 奥，高 轶，黄 芳，徐 颖，陈 露，徐丹枫

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室，上海，200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科)

前列腺癌根治术是治疗中低危前列腺癌的首选治疗方式之一[1]，腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)及机器人辅助腹腔镜已逐渐成为主流术式。然而，尿失禁是LRP术后主要并发症之一，极大地影响了患者的生活质量[2]。尽管目前有多种保护尿控的技术，但术后短期尿控仍不理想。尿道远端复合体在男性控尿机制中发挥重要作用，我们创新性提出采用保留尿道远端括约肌(distal urethral sphincter，DUS)复合体的LRP，并将其应用于临床治疗中，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年4月至2018年8月在瑞金医院接受LRP的患者，纳入标准：(1)术前临床诊断为中低危前列腺癌：前列腺特异抗原≤20 ng/mL、Gleason评分≤7分、cTNM≤T2bM0M0；(2)术前国际前列腺症状评分≤7分，术前国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表调查评分均为0分。术中均采用保留DUS复合体技术保留控尿相关结构。排除标准：(1)术前临床诊断为高危或有淋巴结、骨或脏器转移；(2)术中改变手术方式，未能实现保护DUS控尿复合体。共纳入20例。

1.2 手术方法 20例均采用腹腔镜下腹膜外入路，按疾病分期特点制定淋巴结清扫方案。不完全打开盆筋膜，依次切开膀胱颈口前层及后层，找到并游离双侧输精管、精囊，离断输精管。打开狄氏筋膜，在前列腺后壁包膜与狄氏筋膜前层之间层面钝性游离前列腺后方。分别于前列腺侧后方5、7点侧蒂处游离，找到前列腺包膜与前列腺筋膜之间的层面，在此层面分别沿逆时针、顺时针向前列腺前方、远端游离，保留血管神经束结构(图1)，直至接近前列腺前方中线汇合(纤维肌肉基质处)，创面严格止血，避免集束缝扎背深静脉复合体或其周围肌肉筋膜组织。游离前列腺尖部，尽可能保留足够长度的尿道(图2)，完整保留DUS复合体结构(图3)。2-0线连续缝合膀胱颈口及尿道，置入F20三腔导尿管。连续缝合耻骨前列腺韧带、壁层盆筋膜与膀胱逼尿肌前裙，完成盆底结构前方重建(图4)。

1.3 围手术期处理 围手术期采取加速康复外科理念进行术前准备、术中护理、术后治疗及护理。主要措施：加强术前患者教育、优化术前肠道准备方案、注意术中保温、优化术中护理、个性化制定术中输液方案、优化术后镇痛方案、术后早期饮水及进食、术后早期下床活动。如无并发症，术后4 d出院，保留导尿管2周。

1.4 观察指标 收集患者术前基线数据、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、导尿管留置时间、术后尿控情况(术后2周、6个月)、切缘阳性率等数据。术后完全尿控定义为不使用尿布。

2 结 果

入组患者共20例，年龄中位数70.6(65～74.3)岁，前列腺特异抗原平均(10.6±4.5)ng/mL，前列腺体积平均(37.8±14.6)cm3，手术均顺利完成，手术时间平均(108.5±18.2)min，术中出血量中位数为96(58.0～164.2)mL，术中及术后均无输血。术后平均住院(4±0)d，术后未发生吻合口漏，导尿管留置时间平均(14±0)d，术后2周拔除导尿管即刻完全控尿率为75%(15/20)，术后6个月完全控尿率95%(19/20)。术后病理提示切缘阳性率10%(2/20)。

3 讨 论

3.1 保留控尿技术的研究现状及缺陷 在保证肿瘤控制效果的前提下，尽可能保护尿控功能及性功能一直是前列腺癌根治手术的热点与难点。对于患者而言，只要术后有尿失禁的存在，那么生活质量与心理健康就会受到影响。现有的保留尿控功能理念与策略均建立在尿控解剖基础上，需要保护的结构大致包括：尿道外括约肌、尿道内括约肌、尿道周围盆底肌群、尿道后方支撑结构、中缝背核、控尿神经等[3]。目前文献报道的技术有：侧方入路技术、后入路技术、保留Retzius间隙技术、全解剖重建技术、保留膀胱括约肌技术、保留更长的尿道技术、后方重建技术、前方悬吊技术等，术后短期控尿率为48%～85.9%[4-14]。某些策略对解剖结构保护较好，如保留Retzius间隙技术等，却存在普通腹腔镜下手术难度较高、耗时较长、出血较多等问题，从而无法普遍推广。因此目前前列腺癌根治手术中需要肿瘤控制效果良好、适宜推广(包括器械与技术)、安全、稳定的尿控保护技术。

3.2 DUS控尿复合体的概念及应用 DUS控尿复合体是指从精阜延伸至球部尿道近端的控尿复合体，包括前列腺部尿道、膜部尿道、前列腺及膜部尿道平滑肌括约肌、前列腺横纹括约肌、膜部尿道横纹括约肌、尿道周围横纹括约肌、尿道旁固有肌及耻骨前列腺韧带等骨盆结缔组织结构。在前列腺中部，前列腺横纹括约肌主要分布于前列腺前面。在前列腺尖部前列腺横纹括约肌呈“肌环”状几乎包绕前列腺尖部。膜部尿道横纹括约肌位于膜部尿道周围，呈环状分布，远端终止于尿生殖膈及球部尿道。DUS复合体的后方被肌肉筋膜结构支撑(中缝背核)，DUS复合体的前方与耻骨前列腺韧带融合，对维持DUS的稳定性具有一定作用[12,15-16]。我们认为，DUS复合体前方的耻骨前列腺韧带及后方肌肉筋膜支撑结构均可视为控尿复合体的组成部分。这个概念的重点在于复合体的定义，并非是多个解剖元件的物理叠加，而是环环相扣、互相影响的有机整体。对于手术而言，保留DUS尿控复合体意味着保留这些结构的整体性不受破坏。本研究中，我们摒弃了传统手术中打开盆筋膜、切开耻骨前列腺韧带、缝扎背深静脉复合体、尿道前方悬吊、前列腺尖部的大范围游离等经典步骤，而是采用筋膜内入路，在前列腺包膜外平面完整切除前列腺，从而保留了盆筋膜、前列腺周围筋膜、耻骨前列腺韧带、前列腺横纹括约肌、膜部尿道横纹括约肌、尿道周围横纹括约肌、尿道旁固有肌、背深静脉复合体、后方肌肉筋膜支撑结构、控尿神经等相关结构的解剖学及功能学上的高度完整性。

3.3 术中难点及其解决方案 (1)背深静脉复合体出血。由于未缝扎背深静脉复合体，游离前列腺远端前方与侧方时，可能导致阴茎背深静脉复合体的浅表支及侧支静脉丛出血，有时出血量较大，如处理不妥善、及时，失血会超出预期或难以控制。处理办法包括：①预先处理：选择性缝扎表浅静脉丛；②于前列腺筋膜内仔细分离，尽可能减少筋膜及筋膜间血管的损伤，如出现大量出血，可再选择性缝扎。(2)前列腺尖部层次不易掌握。由于较大程度上保留了尿道远端控尿复合体，同时还需保证尖部切缘的肿瘤控制、尽可能保留足够长度的尿道等，因此前列腺尖部尿道处分离较为困难。在此过程中，术野清晰、熟悉局部解剖层次可保证手术顺利进行。如遇肿瘤侵犯或组织粘连，以肿瘤控制为首要目标。(3)后侧方入路寻找筋膜内层次的复杂性。传统机器人或腹腔镜前列腺癌根治术中，筋膜内入路由前列腺前侧方3点或9点处开始，剪刀切开，找到筋膜内层次后再向后方游离，这种方法的优点在于容易找到正确层面，缺点在于前列腺周围筋膜结构的完整性可能受到一定程度的破坏。此外，普通腹腔镜手术中此技术的应用受到一定程度的限制。后侧方入路技术的关键为：于前列腺基底部后侧方5点、7点处准确找到筋膜内层次，从而最大限度地保证前列腺周围筋膜结构的完整性与延续性。缺点在于此处正是侧韧带与前列腺附着最为紧密处，需耐心仔细的锐性分离。如粘连严重，手术操作会较为困难。

3.4 围手术期护理措施与要点 与本院传统技术的LRP患者相比，本研究纳入病例在术前患者教育、肠道准备、术中护理、术后进食及下床时间等围手术期护理方面均采用加速康复外科护理措施，同时结合我院实际进行了相应优化。术中护理方面，与麻醉医师、手术医师密切配合，提高手术室准备、术中配合、术后护理及周转效率，减少患者非操作性麻醉时间。术后密切观察患者胃肠道状态，鼓励早期下床活动及进食，早期培训导尿管护理及提肛锻炼等。

3.5 适应证 由于此技术本质上属于筋膜内切除技术，因此术前评估高危、有包膜侵犯风险、术中发现包膜侵犯的患者均不在本研究纳入范围。然而目前已有研究将高危患者纳入筋膜内切除的研究范围[14]，我们也为部分强烈要求行筋膜内切除的患者(充分知情同意基础上)采用了此技术，结果另行总结。从本研究结果看，切缘阳性率10%，主要发生于前列腺尖部与前列腺侧方，与较晚的病理分期有关，因此，此技术在高危前列腺癌患者中应根据具体情况谨慎使用。尽管缺乏严格的随机化对照研究，但对照现有的高质量研究数据，这一技术在中低危患者的肿瘤控制问题上相对安全[17]。

本研究建立在保留尿道远端控尿复合体的解剖理论基础上，研究结果证实肿瘤控制与尿控效果均较好，是安全、可行、有效的。然而，本研究仍存在以下亟待完善的问题：(1)缺乏高质量的对照研究结果；(2)此技术解剖层次的辨别与出血量控制仍是术者面临的主要问题，存在一定的学习曲线。