张丽 李韶玲 薛桃 李萍

随着加速康复的发展和应用，术前长时间禁食饮的观念已经开始被医务人员鄙弃，并开始探讨更多适合开展快‑加速康复的医疗领域。而缩短禁饮时间也是医疗界关注的重点内容之一。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指由于局部或全身原因引起下端食管括约肌功能不全，胃十二指肠内容物反流入食管产生的烧心等一系列症状[1‑2]，近年来逐渐被重视。GERD常常与其他疾病合并发生，例如胆囊结石、食管炎等，这一疾病未出现食管裂孔疝等严重并发症时主要以药物治疗为主[3]。加速康复指南[4‑5]指出术前禁食6 h，禁饮2 h的饮食方案并不适合胃食管反流病患者。因此本研究在传统和加速康复推荐的禁食饮基础上，根据胃排空时间，探讨在胃食管反流病行腹腔镜胆囊切除术患者最佳的禁饮时间，并且运用胃部超声检测术前不同禁饮时间的胃排空情况，以确保术前禁饮时间干预的安全性。

资料与方法

一、一般资料

选取2019年1月至2019年12月，新疆维吾尔自治区人民医院微创外科、肝胆外科胆囊疾病合并胃食管反流病择期行腹腔镜胆囊切除术患者176例。采用计算机生成随机数字表，将176个数字随机分为A、B、C、D组，然后将生成的随机数字装入信封密闭，根据患者的入院先后顺序发放信封，并按其内的数字编号入组。研究期间部分患者因合并疾病、术前感冒或生理原因等未按期手术患者13例，最终共163例患者入组并完成此次研究。4组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本课题已经获新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，所有参与研究的患者均已告知并签署知情同意书。

表1 4组患者一般资料比较

1.纳入标准：（1）年龄≥18岁，确诊为胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎并伴有胃食管反流病，择期全麻下实施腹腔镜胆囊切除手术的患者；（2）入院时有胃食管反流病史或胃食管反流病调查问卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire,Gerd‑Q）量表评分≥8分的患者；（3）美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评级I～II级；（5）签署知情同意的患者。2.排除标准：（1）因手术需要术前置入胃管的患者；（2）因患有糖尿病、结缔组织病及肥胖等其他可能引起食管动力学改变的患者；（3）严重器官功能障碍；（4）术中转为开腹的患者；（5）已纳入其他研究的患者。退出标准：（1）患者未执行禁饮要求；（2）患者因感冒、转科、其他疾病的影响导致手术停做者。

二、方法

1.禁饮方法：4组患者均定于手术日10：00手术，均在手术日前晚24：00禁食。A组术前3 h禁饮；B组术前4 h禁饮；C组术前5 h禁饮；D组术前6 h禁饮。各组在禁饮前1 h给予功能饮料脉动200 ml饮用。

2.超声胃部测量方法：所有患者统一使用超声彩色多普勒诊断仪+C362/2.4 MHz凸阵探头（S8型Sono Scape公司，中国）。受测患者取45°侧卧位，由固定的一位熟练掌握超声技术的麻醉医师采用超声彩色多普勒诊断仪（S8型Sono Scape公司，中国），将低频超声探头放置在剑突下偏右的位置，采用传统的双直径法测量胃窦的横截面积（antral cross‑sectional area，CSA）[6]。此方法要求记录胃窦2条相互垂直的头尾（anteroposterior，AP）和前后径（craniocaudal，CC）。计算公式为：CSA=π×（AP×CC／4）。胃容积（gastricvolume,GV）：GV（ml）＝27＋14.6×CSA－1.28×年龄（y），胃容积小于50 ml时麻醉风险较低，符合麻醉标准。

3.常规护理措施：4组均行以下护理。（1）术前下午由责任护士统一进行术前宣教。向患者讲解手术流程，告知禁食禁饮具体时间，待患者家属完全理解后将禁食禁饮提示卡片发放给患者，避免遗忘。（2）术前准备。不予留置胃管、不予灌肠；便秘患者给予硫酸镁辅助通便；不留置尿管；高血压患者于术晨服用降压药。（3）术中采用棉被、棉垫保温，术中体温保持在36℃以上；术中补液量控制1000～1500 ml。（4）术后6 h饮水，术后第2天早上开始半流质饮食；术后静脉给予地佐辛10 mg 1次镇痛；术后6 h指导和协助患者活动四肢，术后第2天指导和协助患者离床活动。

4.麻醉与手术方法：麻醉师和手术医师对本研究的分组情况并不知情。手术前晚由固定的麻醉师到病房进行术前随访，进行术前评估，手术日患者入室后由麻醉师进行胃部超声检查，测量CSA和GV。本研究163例患者均达到了手术麻醉标准，超声胃部检查均符合麻醉要求。所有纳入的患者均执行四孔法腹腔镜胆囊切除术，注入的二氧化碳压力均为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术毕拔管送麻醉复苏室观察，经麻醉医师和主管医师观察复苏合格后送回病房。

三、评价方法

（1）超声检测胃排空情况：观察记录麻醉师超声胃部测量结果：包括AP和CC、CSA和GV；（2）术后恢复情况相关指标：停止输液时间、住院时间、住院费用。（3）术后恶心、呕吐的发生率。由研究者观察询问患者术后恶心呕吐情况并记录。

四、统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，用率表示；组间多重比较采用LSD‑t检验进行比较，用±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、4组患者超声测量胃排空情况比较

4组均未发生反流误吸情况，4组之间胃窦部头尾径、前后径、胃窦横截面积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），且胃容积均＜50 ml符合麻醉要求，见表2。

表2 4组患者超声测量胃排空情况比较（±s）

表2 4组患者超声测量胃排空情况比较（±s）

分组 例数40 41 43 39 A B C D F值P值头尾经AP（cm）2.57±0.17 2.77±1.51 2.59±0.77 2.56±0.18 1.294 0.281胃窦前后径CC（cm）2.63±0.18 2.58±0.17 2.65±0.22 2.64±0.19 0.677 0.572胃窦横截面积CSA（cm2）5.38±0.69 5.24±0.67 5.38±0.61 5.29±0.77 0.661 0.587胃容积GV（ml）37.83±5.84 36.98±4.34 36.75±4.77 36.38±5.17 0.623 0.612

二、4组患者术后恢复情况比较

4组患者术后停止输液、住院时间以及住院费用比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；A组和B组停止输液时间与C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组和B组停止输液时间、住院时间与D组比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；A组住院费用与D组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 4组患者术后停止输液、住院时间以及住院费用比较（±s）

表3 4组患者术后停止输液、住院时间以及住院费用比较（±s）

注：*与C组比较，P＜0.05；#与D组比较，P＜0.05

分组 例数 住院时间（d）40 41 43 39 A B C D F值P值停止输液时间（d）2.17±0.43#*2.18±0.44#*3.45±0.52 3.46±0.53 5.771 0.001 6.18±0.92#6.18±0.92#7.45±0.89 7.60±0.58 6.219 0.001住院费用（万元）1.13±0.13#1.19±0.15 1.24±0.12 1.25±1.19 5.343 0.002

4组患者术后恶心发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；4组患者呕吐发生情况比较，差无统计学意义（P＞0.05,见表4）。

表4 4组患者术后恶心、呕吐发生情况比较[例（%）]

讨 论

一、缩短禁饮时间不会影响胃排空

禁食饮管理方案是患者手术前护理的重要内容，但是盲目的缩短禁饮时间可能会增加麻醉风险。有研究显示围术期反流误吸会导致患者出现严重后果例如吸入性肺炎等，其具有高达5%的死亡风险[7‑8]。因此为了能够使患者缩短禁食饮时间方案安全实现，研究者们一直在探索能够术前检测胃内容物的方法，近年来，床旁超声因其具有便携及实时探测的优势，越来越多的证据[9]表明床旁超声有助于麻醉医师术前评估患者胃内情况，能够更加准确地评估测定可疑饱胃患者胃内容物性质和容量[10]，进一步降低围术期反流误吸的风险，保障患者安全。研究显示成年人胃内总量超过约50 ml（0.8 ml/kg）则会有反流误吸的风险[11]，在本研究结果中显示所有患者胃容量均小于50 ml，并且在麻醉过程中未发生反流误吸。高红梅等[12]应用胃部超声评估加速康复术前禁食饮的方案的研究建议应根据患者的情况个性化实施禁食饮方案，这一研究的初衷与本文的研究目的一致。长时间禁食禁饮易引起焦虑、口渴、饥饿、循环容量下降[13]等一系列不良反应,本研究结果最终显示床旁超声技术简便可行，无创操作，能够间接的评估麻醉风险，具有临床指导意义。

二、缩短禁饮时间有利于患者的术后恢复

本研究结果显示，A、B患者停止输液及住院时间均明显短于C、D患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；住院费用A组与D组之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。这说明缩短禁饮时间可以使机体处于合成代谢状态，避免了长时间禁食饮引起的代谢紊乱，减少了机体的消耗，机体自我恢复能力增强，术后补液量减少[14]。于艳等[15]的研究也表明，缩短术前禁食饮时间可以降低患者的手术应激反应，增强术后恢复质量，增加患者的就医满意度。而且患者术后的输液时间减少，从而减少了患者的住院时间以及住院费用有所降低，减轻了患者的经济负担增加了患者的就医满意度。

三、缩短禁饮时间可以减轻患者恶心的发生

研究结果显示患者术后恶心发生率各组之间差异具有统计学意义（P＜0.05）；但是呕吐的发生各组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。研究显示术后恶心呕吐已成为腹部手术患者最常见的之一，严重影响患者术后恢复质量。有研究报道还显示，成年患者接受腹腔镜胆囊切除术，术后发生恶心呕吐的概率可高达50%～60%[16]。术前长时间禁食饮会导致患者的代谢紊乱，增加术后的应激反应，增加患者的恶心呕吐的发生率，研究显示缩短术前禁食饮时间会降低患者的应激反应，从而增加患者的舒适度[17]。本研究结果同样显示，缩短禁饮时间降低了患者术后恶心的发生率，呕吐方面差异无统计学意义可能是因为腹腔镜胆囊切除术手术时间短，麻醉时间较短，术后麻醉反应较轻有关。

综上，本研究中胃部超声测量发挥了重要的作用，测量结果发现各研究组的胃容量均符合麻醉标准，未出现麻醉过程中反流误吸的风险。本着禁饮时间越短患者围术期不良反应越少的原则，本研究支持可以将胃食管反流需行腹腔镜胆囊切除术患者的禁饮时间缩短到3～4 h，与传统的6 h相比可以促进患者的术后恢复。由于本研究只是小样本的单中心研究，还需更多的随机对照试验来验证此结果，为其他合并胃食管反流的患者找到合适的禁饮时间，找到适合这类患者的加速康复方案。