赵燕霞 丛立 开赛尔·艾则孜 杨晓红

气管哮喘是以反复发作的喘息、咳嗽或胸闷为主要症状的慢性炎症性疾病。胃食管返流病（gastroesophageal reflux disease，GERD)除烧心反酸等典型症状外，可引起或加重支气管哮喘，并GERD症状在哮喘患者中发生率为45%‑71%[1]。哮喘患者中GERD症状的发生率明显高于普通人群，哮喘会因GERD而加重，相当一部分患者控制GERD后哮喘症状有所改善[2]，哮喘GERD合并机制较为复杂，其可能与直接胃内容物反流至气管或间接迷走神经反射等导致气管痉挛收缩有关［3］。因此，为了解哮喘合并GERD患者相关危险因素，本研究采用回顾性分析自2013年1月至2018年8月在新疆维吾尔自治区人民医院呼吸科就诊患者为研究对象，其中支气管哮喘合并GERD者187例及单纯支气管哮喘患者192例临床资料，通过病例对照研究方法比较两组临床特点，并通过相关性分析与多因素Logistic回归法分析哮喘合并GERD影响因素，现报道如下：

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集自2013年1月至2018年8月在新疆维吾尔自治区人民医院呼吸科就诊患者为研究对象，其中支气管哮喘合并GERD者187例作为观察组，同期选取单纯支气管哮喘患者192例患者作为对照组，选择年龄段18～75岁，并所有患者签署知情同意书，排除资料不全、合并其他系统严重疾病、胃食管手术史等患者，通过病例对照研究方法比较两组临床特点。哮喘诊断符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《支气管哮喘防治指南（2016年版）》标准［4］，GERD者诊断符合中华医学会消化病学分会《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》标准［5‑6］；观察组符合哮喘合并GERD标准，对照组排除GERD并单纯哮喘者；

二、观察指标

记录两组患者临床资料，包括年龄、性别、体质指数（body mass index，BIM）、哮喘家族史、过敏史、吸烟史、饮酒史、冠心病病史、高血压病史、糖尿病病史；既往12月内急性发作次数（住院前12月）；记录一秒用力呼气容积（forced Expiratory volume in the first second；FEV1）、第一秒用力呼气量占总肺活量的比（FEV1/FVC）、最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）；

三、统计学方法

结 果

一、一般相关性分析

两组患者年龄、性别、过敏史、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、饮酒史等差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者吸烟史、BMI、哮喘家族史、FEV1、FEV1/FVC、PEF、既往12月内急性发作次数等有差异性，并差异有统计学意义（P＜0.05），（见表1）。

表1 两组患者一般临床资料及合并症相关因素分析

二、危险因素分析

将表1中有统计学差异（P＜0.05）的指标作为自变量，将是否合并GERD作为因变量进行非条件多元Logistic回归分析，结果显示，BMI、吸烟、FEV1、FEV1/FVC、PEF既往12月内急性发作次数等是哮喘合并GERD患者的独立因素（P＜0.05）；其中高BMI、吸烟、PEF、既往12月内急性发作次数是哮喘合并GERD的危险因素，FEV1、FEV1/FVC为哮喘合并GERD患者保护性独立因素，（见表2）。

表2 哮喘合并GERD患者多因素Logistic回归危险因素分析

讨 论

哮喘与GERD均为较常见疾病，GERD患者多数合并或诱发呼吸道症状，极易误诊为呼吸科疾病，直接增加了临床治疗难度［7］。支气管哮喘作为最常见的慢性呼吸系统疾病之一，其发病机制极其复杂，GERD和哮喘的关系亦十分密切，GERD的反流症状与哮喘的严重程度及其控制药物的使用量呈正相关，GERD可诱发或者加剧支气管哮喘［8］。然而，哮喘与GERD的相关机制尚未明确，本文通过病例对照分析支气管哮喘合并GERD的相关危险因素，可为疾病发生与发展及其防控措施的制定提供理论依据。

本研究相关因素分析结果示，哮喘合并GERD组患者吸烟史构成比、BMI、哮喘家族史构成比高于对照组，已有研究证实糜烂性食管炎出现反流症状的危险因素［9］。本研究哮喘合并GERD组既往12月内急性发作次数明显高于对照组，其可能与GERD患者因反流的胃内容物刺激食管下段迷走神经，然后通过迷走神经简节反射使支气管痉挛（反射机制），和/或胃内容物直接反流进入气道及肺内，使气道内酸度下降，再通过轴索反射使器官痉挛及肺阻力增加（反流机制），同时反流的胃内容物中的酸性物质可引起气道神经源性炎症，而气道的神经源性炎症可引起可逆性气道通气障碍（神经源性炎症机制）等有关［10］，说明GERD可能引起哮喘加重或反复发作，并严重影响哮喘肺通气功能，与其他研究结果有相似［11］。

多因素回归分析发现，BMI、吸烟、FEV1、FEV1/FVC、PEF、既往12月内急性发作次数在模型中与GERD的形成相关独立因素。吸烟及高BMI均为GERD及哮喘共同危险因素［9，12］。随着BMI增加，腹腔压力增加而反流性食管炎与食管裂孔疝的发生率也相应增加，而发生胃食管反流病症状及反流性食管炎的风险比正常体重者高［13］。吸烟可以导致哮喘患者支气管收缩，戒烟可以在一定程度上改善哮喘患者的症状及肺功能，对于哮喘患者需要加强戒烟干预，且在今后哮喘治疗的临床试验中需要更多关注吸烟哮喘患者这一表型［14］。哮喘患者异常肺功能指标（FEV1、FEV1/FVC、PEF）是哮喘合并GERD的独立因素，哮喘患者较高的GERD症状发生率可能与以下因素相关：①使用哮喘药物，如β‑2肾上腺素能受体激动剂或茶碱能松弛包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）在内的平滑肌，因此降低LES张力，减弱了LES阻止反流的功能和作用。②器质性改变：哮喘反复使膈肌下降，食管在腹腔内的长度相对缩短，进而导致His角的消失及LES功能降低，破坏了抗反流屏障，同时肺通气过度和气道阻塞会增加胸膜腔负压，从而增加跨膈膜压差，使胃内容物更易通过LES反流入食管［15］。哮喘与GERD之间有着密切关系，并互为因果，可相互影响、加重，深入研究两者之间的相关性对于临床疾病的诊断及治疗均具有重要的价值。然而，GERD与哮喘关系是因果还是伴随关系目前尚需进一步研究。

综上所述，高BMI、吸烟、PEF、既往12月内急性发作次数是哮喘合并GERD的危险因素，临床应采取针对性的干预措施，建议患者积极减重，改善肺功能，戒烟，改变不良饮食生活习惯而可能会改善GERD症状，GERD与哮喘可相互影响、加重，关系因果还是伴随仍需进一步研究。