美克拉依·阿不都克里木 木塔里甫·买合木提 张大权

脑出血是外科重症监护室常见病种之一，其具体症状表现为肺部感染、脑出血、呼吸障碍。多数患者因循环及呼吸系统出现衰退而需进行机械通气，呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重症监护室机械通气治疗的常见并发症［1‑3］，常见的医院获得性肺炎之一［4］。VAP会影响患者的治疗和预后，易延长患者的住院时间、增加患者的经济负担，严重时还会导致死亡［5］。因此，探索引发重症脑出血患者VAP的因素及治疗措施，对预防、治疗该类疾病有重大意义［6］。VAP除了外源性病原菌致病外，VAP与胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）关系密切，由于胃内容物反流至咽腔后，误吸入下呼吸道所引发的肺部感染，即存在胃‑肺反流的内源性感染机制［7‑8］。胃‑肺反流的体征和症状主要与胃蛋白酶的直接或间接作用有关。本研究选取自2014年8月至2018年3月在新疆维吾尔自治区人民医院重症医学监护室住院并进行机械辅助通气治疗机械通气时间≥48 h的脑出血136例患者，拟探讨外科重症监护室气管插管患者咽腔及气管内胃蛋白酶浓度与VAP发生的关系，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集自2014年8月至2018年3月，新疆维吾尔自治区人民医院重症医学二科住院并进行机械通气治疗性脑出血患者136例。预计机械通气时间≥48 h，其中男性84例，女性52例，平均年龄（46.2±7.7）岁。本研究由新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）能正常填写肺部感染评分表患者。排除标准：（1）入院前出现呼吸系统疾病及严重消化系统疾病者；（2）获得信息不完整者。

三、方法

1.胃蛋白酶：取患者机械通气第48、72 h的咽腔及气管分泌物，用酶联免疫吸附法检测采集胃蛋白酶的质量浓度。

2.肺部感染评分：对患者进行肺部感染评分。

四、统计学分析方法

结 果

根据VAP诊断标准［5］，136例患者中发生VAP患者78例（78/136，57.4%），即VAP组，未发生VAP患者58例（58/136，42.6%），即非VAP组。136例患者咽腔及气管分泌物中第48、72 h胃蛋白酶检出率分别为21.32%（29/136）、47.06%（64/136）。两组患者年龄及性别无差异性（P＞0.05）；VAP组患者咽部及气管内分泌物中胃蛋白酶浓度高于非VAP，且差异有统计学意义（P＜0.05），（见表1）。VAP组患者第48、72 h咽部及气管内胃蛋白酶浓度与肺部感染正相关；非VAP组患者第48、72 h咽部及气管内胃蛋白酶浓度与肺部感染不相关，（见表2）。

表1 VAP组与非PPI组患者多项临床资料比较

表2 VAP组与非PPI组咽部及气管内胃蛋白酶浓度与肺部感染比较（r)

讨 论

脑出血是指原发性非创伤性脑实质的出血，也称自发性出血，其病死率和致残率均很高［9］，且极易导致呼吸道潴留分泌物，引起呼吸道阻塞，肺部感染，而造成脑组织缺氧、水肿等继发性损伤病变［10］。因此，重症监护室多数脑出血患者辅助通气呼吸是必不可少的生命支持治疗手段，治疗过程中出现的VAP会直接影响患者预后，且是患者死亡的重要原因之一［5］。

本研究通过检测136例患者咽腔及气管分泌物中第48、72 h胃蛋白酶，证实GER与VAP相关。周春燕等［8］研究报道显示，重症监护室辅助通气气管胃蛋白酶检测率随着机械通气时间延长呈增长趋势，GER体征和症状主要与胃蛋白酶的直接或间接作用有关。胃蛋白酶是胃黏膜主细胞特有分泌［11］，咽部及气管内检出胃蛋白酶，是胃内容物反流导致。本研究用酶标仪定量胃蛋白酶的浓度，同时对患者进行肺部感染评分，评估胃蛋白酶浓度与肺部感染评分间的关系，旨在探讨GER与VAP之间的关系，为今后更进一步地研究诊治GER与VAP的机制提供参考依据。

本研究中，VAP组患者分泌物中胃蛋白酶浓度高于非VAP，与国内其他研究结果相似［8］。GER导致呼吸道疾病相关可能的机制为GER间接地对食管远端酸性反流物刺激引起气管、支气管咳嗽反射，和/或直接地通过胃酸、胆汁等反流物被误吸入气管，直接刺激气管黏膜导致气管黏膜及肺组织损伤［12］，为细菌的黏附、定植、创造有利的条件，而导致或加重VAP。机械通气患者GER与VAP可相互影响及加重，重症患者机械通气时肺顺应性降低、膈肌运动减弱、括约肌松弛；此外，机械通气可引起腹壁肌肉收缩并协调性减弱而腹腔压力升高，导致胸腔与腹腔压力差增大，进一步导致或加重GER。本研究VAP组患者第48、72 h咽部及气管内胃蛋白酶浓度与肺部感染正相关；非VAP组患者胃蛋白酶浓度与肺部感染无相关，说明GER与VAP严重程度相关，其可能因误吸入气管内的酸性反流物中胃蛋白酶的质量与浓度起关键作用，但其具体机制尚待进一步研究。