陆晓君 经晶 施辛 戴彩红 苏玉华 闫志华徐丰 杨志刚 凌昕 缪文进 陈玲玲

1苏州大学附属第二医院皮肤科215004；2江苏盛泽医院皮肤科，苏州215227；3苏州市第七人民医院皮肤科215151；4苏州市中西医结合医院皮肤科215101；5联勤保障部队第904 医院皮肤科，无锡214000；6苏州市第九人民医院皮肤科215200；7张家港市第三人民医院皮肤科215611；8苏州市立医院本部皮肤科215002

陆晓君现在苏州高新区人民医院215129

中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）是一种严重的皮肤药物不良反应［1］，起病急，发展迅速，皮肤黏膜广泛受累，侵犯重要脏器，甚至危及生命。早期诊断并采取积极有效的治疗措施对控制病情、降低病死率及提高患者的生存质量尤为重要。至今该病的治疗方案尚未达成专家共识，目前多采用糖皮质激素和静脉注射丙种球蛋白治疗，但存在增加机会感染、并发症等风险。肿瘤坏死因子（TNF）-α广泛存在于Stevens-Johnson综合征（SJS）/TEN患者的疱液及血清中，在诱导角质形成细胞凋亡过程中发挥重要作用［2］。近年来TNF-α 拮抗剂逐渐给重症药疹的治疗带来新希望。我们联合多个中心开展TNF-α 拮抗剂重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（recombinant human tumor necrosis factor-α receptorⅡ：IgG Fc fusion protein，rhTNFR：Fc）治疗TEN 的临床观察。

临床资料

2009—2018 年苏州大学附属第二医院、江苏盛泽医院、联勤保障部队第904 医院、苏州市立医院本部、苏州市第七人民医院、苏州市第九人民医院、苏州市中西医结合医院、张家港市第三人民医院收集TEN 患者。纳入标准：①符合TEN 诊断标准：药物使用史；一定的潜伏期（5 ～35 d）；弥漫性红斑、丘疹、水疱，表皮剥脱超过30%体表面积；②自愿参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：①对本次研究的药物过敏；②伴有各种活动性皮肤疾病影响病情评估；③孕妇、哺乳期患者；④伴有活动性结核、病毒性肝炎等各种感染性疾病；⑤伴有各种肿瘤性疾病；⑥发病过程中使用过糖皮质激素；⑦其他自身免疫性大疱类疾病。

本研究共顺序纳入22 例患者，男10 例，女12 例，年龄22 ～75 岁，中位年龄50 岁。致敏药物分别为卡马西平7 例，丙戊酸钠6 例，别嘌醇4 例，柳氮磺吡啶2 例，正清风痛宁、氨苯砜及阿莫西林各1 例。潜伏期15 ～34 d，中位潜伏期23 d。所有患者入院时均已出现大面积的红斑、水疱、糜烂和渗出，其中黏膜受累者达21 例，累及眼、口、鼻、外阴及肛周，其中累及1 处者2 例，累及2 处者12 例，累及3 处者5 例，累及4 处、5 处者各1 例。合并症情况：神经外科术后9例，痛风4例，癫痫3例，青光眼1 例，高血压3 例，糖尿病2 例，炎症性肠病2 例，十二指肠溃疡、消化道出血各1 例，部分患者同时有多种合并症。22 例患者入院时体温38.3 ～40.1 ℃（39.2 ± 0.5）℃；SCORTEN（score of toxic epidermal necrolysis）评分：2 例1 分、6 例2 分、6 例3 分、6例4分、2例5分，中位数3分；药疹面积和严重程度指数（drug eruption area and severity index，DASI）评分31.30 ～64.00 分（53.64 ± 8.67）；血清TNF-α 水平2.10 ～88.20 ng/L（33.95 ± 27.90 ng/L，参考值1.50 ～3.50 ng/L）。19例（86.40%）丙氨酸转氨酶84.20 ～1 794.30 U/L（548.84±634.64 U/L）、天冬氨酸 转 氨酶82.50 ～1 688.20 U/L（514.51 ±585.64 U/L），另3例正常。7例（31.80%）肌酐、尿素氮至少1项升高，肌酐137.50 ～321.40 μmol/L（223.24±64.00 μmol/L，参考值59.00 ～104.00 μmol/L），尿素氮10.70 ～78.60 mmol/L（39.70±25.35 mmol/L，参考值3.10 ～9.50 mmol/L）。

治疗与评价方法

1.治疗方法：停用可疑致敏药物，完善相关检查后接受rhTNFR：Fc［商品名益赛普，三生国健药业（上海）股份有限公司］治疗，方案：25 mg/次皮下注射，首剂加倍，每3天1次，连续治疗6 ～8次。上述治疗方案经苏州大学附属第二医院伦理委员会批准（伦理项目编号：2009029），经患者及其家属知情同意并签署知情同意书（各医院专属知情同意书）。一般支持和对症治疗：复方甘草酸苷注射液60 ～100 ml/d；维持水电解质及酸碱平衡，营养支持；同时注意皮肤黏膜护理，尤其是眼及生殖器部位；不予预防性应用抗生素。

2.评价指标：①患者总体情况：体温、皮疹变化及肝肾功能；②DASI 评分、DASI 改善指数［3］：治疗前及治疗后第4、7、10、13、16、19、22、25 天评估患者DASI 评分及DASI 改善指数［（治疗前DASI 值-治疗后DASI 值）/治疗前DASI 值×100%］，计算达到DASI 评 分50% 改 善（DASI50）、75% 改 善（DASI75）、90%改善（DASI90）的患者例数和比例；③外周血及疱液TNF-α水平：采用微量样本多指标流式蛋白定量技术及试剂盒Human Th1/Th2 cytokine kit 2（美国BD Biosciences 公司）检测患者外周血及疱液TNF-α水平，其中外周血TNF-α水平每3天测1次，疱液TNF-α水平仅治疗前测量1次，局部疱液选取新发、紧张、无血污染的水疱；④监测患者的各种不适及血尿常规、肝肾功能和心电图等，并记录各种不良事件。

结 果

1.患者总体情况变化：入院时22 例患者均发热，其中2 例合并感染，分别为单纯疱疹和上呼吸道感染，予相应抗病毒治疗后好转。未合并感染的20例患者在初次rhTNFR：Fc 治疗24 ～72 h后体温停止升高，中位时间为48 h，48 ～120 h（中位数72 h）体温恢复正常。见图1。

皮疹变化：22 例患者均在初次治疗24 ～48 h（中位数36 h）控制水疱新发，48 ～96 h（中位数72 h）皮肤颜色由鲜红色转为暗紫色，2周后皮疹基本恢复正常。

肝功能：19 例异常者治疗后转氨酶水平逐渐下降，至25 d 时均恢复正常（中位时间16 d）。见图2。

肾功能：7 例肾功能异常者治疗4 ～13 d 后肌酐、尿素氮停止上升，并逐渐下降，其中5例至25 d时恢复正常，另2 例至治疗结束后2 个月恢复正常。见图3。

患者发病后1 ～6 d 接受治疗，中位数为3 d。22例均完成了6 ～8次治疗，无中途终止治疗者，其中17例治疗6次，3例治疗7次，2例治疗8次。

2.治疗前后血清TNF-α 水平比较：经重复测量方差分析，22 例患者不同时间点外周血TNF-α水平差异有统计学意义（F=24.76，P＜0.01），且第4、7、10、13、16、19、22、25天及恢复期外周血TNF-α水平均显著低于治疗前（t = 5.48、5.39、5.38、5.32、5.32、5.33、5.06、5.33、5.37，均P ＜0.001），TNF-α 水平从治疗前（33.95 ± 27.90）ng/L（范围2.10 ～88.20 ng/L）降至第25 天时的（2.38±0.79）ng/L（范围1.10 ～3.50 ng/L）。治疗前22 例中17 例外周血TNF-α水平升高，随治疗的延长TNF-α水平逐渐降低至正常范围；另5 例TNF-α 水平正常者，治疗后TNF-α水平无明显变化，仍处于正常范围。见表1。

图1 中毒性表皮坏死松解症患者22 例治疗前后体温变化其中2 例合并感染，未合并感染的20 例在初次rhTNFR：Fc 治疗24 ～72 h后体温停止升高，48 ～120 h恢复正常。图中22条不同颜色曲线代表22例患者

治疗前，22 例外周血TNF-α 水平与SCORTEN评分成正相关（r = 0.608，P = 0.003），17 例TNF-α水平升高者SCORTEN 评分、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、尿素氮水平均显著高于5 例外周血TNF-α正常者（均P ＜0.05），但两组体温、肌酐水平差异无统计学意义（均P ＞0.05）。治疗后，外周血TNF-α水平升高者与TNF-α正常者注射次数、体温恢复时间、水疱控制时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

治疗前，共采集15例患者新发水疱疱液，其疱液TNF-α 水平为（111.99 ± 99.41）ng/L（暂无参考值），外周血TNF-α 水平为（27.78±28.78）ng/L，疱液/外周血TNF-α 比值1.83 ～28.21（中位比值4.51）。治疗前外周血TNF-α水平与疱液TNF-α水平呈正相关（r=0.95，P ＜0.01）。15例采集疱液患者中，外周血TNF-α升高10例、TNF-α正常5例，外周血TNF-α 升高者疱液TNF-α 水平（152.72 ±98.03 ng/L）显著高于外周血TNF-α正常者（30.54±10.28 ng/L；t=2.70，P=0.02）。

图2 中毒性表皮坏死松解症患者22例治疗前后丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平变化 其中19例肝功能异常者治疗后转氨酶水平逐渐下降，至25 d 时均恢复正常。图中22条不同颜色曲线代表22例患者

图3 中毒性表皮坏死松解症患者22例治疗前后肌酐、尿素氮水平变化 其中7例肾功能异常者治疗4 ～13 d后肌酐、尿素氮停止上升并逐渐下降。图中22条不同颜色曲线代表22例患者

3.DASI 评分和DASI 改善指数：重复测量方差分析显示，22 例患者不同时间点DASI 评分差异有统计学意义（F = 532.81，P＜0.01），且第4、7、10、13、16、19、22、25 天DASI 评分均显著低于治疗前（t = 16.10、17.59、22.54、23.94、24.40、27.11、27.08、26.60，均P ＜0.001），见表1。

治疗第10 天22 例（100%）改善达DASI50，治疗第19 天22 例（100%）改善达DASI75，治疗第25 天20 例（90.90%）改善达DASI90，见表2。治疗前，22 例患者血清TNF-α 水平与DASI 评分无明显相关性（P = 0.10），15 例患者疱液TNF-α 水平与DASI评分呈正相关（r=0.59，P=0.02）。

治疗前，外周血TNF-α 水平升高者DASI 评分（54.70±9.30）与TNF-α 正常者（50.10±5.60）差异无统计学意义（t = 1.03，P ＞0.05）。治疗后，两组DASI50、DASI75、DASI90 的比例差异亦无统计学意义（均P ＞0.05）。见表2。

4.安全性评价及随访：治疗过程中，22例患者对rhTNFR：Fc耐受性好，无明显急性不良反应。出院后随访6个月未见复发及各种并发症。

讨 论

依那西普作为人源化单克隆抗体受体融合蛋白，通过中和TNF-α，阻断其结合受体，下调单核细胞产生促炎细胞因子的能力并诱导产生更多炎性Th2细胞因子［4］。Paradisi 等［5］采用单剂量50 mg依那西普治疗10 例TEN 患者，所有患者7 ～20 d（中位数8.5 d）皮肤完成上皮化。一项随机对照试验［6］显示，依那西普能缩短SJS-TEN患者皮肤黏膜愈合时间，降低胃肠道出血的发生和基于SCORTEN 预测的死亡率。依那西普治疗TEN虽是标签外使用，但该方案是我们在国内外一些相关研究（多数是个案报道）已取得满意疗效及我们前期的一些研究工作基础上形成的。本研究共纳入22例TEN确诊患者，采用rhTNFR：Fc治疗6 ～8次，所有患者均完成治疗并痊愈出院，并随访至出院后6个月。我们观察了TEN 患者皮肤黏膜愈合情况，详细监测了体温、重要脏器、外周血及疱液TNF-α 水平等。这22 例患者在初次治疗后24 ～48 h 控制水疱新发，48 ～96 h 皮肤颜色由鲜红色转为暗紫色，2 周后皮疹基本恢复正常。体温在初次治疗后24 ～72 h 停止升高，转氨酶升高患者治疗2 ～4 周基本恢复正常，肾功能异常者治疗4 ～13 d 肌酐和尿素氮水平也停止了升高，提示rhTNFR：Fc 可有效改善TEN患者皮肤黏膜损伤、体温及肝肾功能，且治疗过程中均未出现明显不良反应。

表1 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗中毒性表皮坏死松解症前后外周血肿瘤坏死因子（TNF）-α水平及药疹面积和严重程度指数（DASI）评分变化（±s）

表1 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗中毒性表皮坏死松解症前后外周血肿瘤坏死因子（TNF）-α水平及药疹面积和严重程度指数（DASI）评分变化（±s）

注：a 与治疗前比较，P ＜0.001；b 治疗结束后2个月，皮疹消退

项目外周血TNF-α（ng/L）合计TNF-α升高者TNF-α正常者DASI评分例数治疗前第4天第7天第10天第13天第16天第19天第22天第25天恢复期b 22 17 5 22 33.95±27.90 43.11±25.08 2.80±0.62 53.64±8.67 15.70±12.65a 19.64±11.72 2.32±0.78 30.95±5.17a 8.67±6.77a 10.69±6.40 1.82±0.89 17.28±3.92a 4.80±2.79a 5.81±2.40 1.58±0.86 9.37±3.10a 3.42±1.53a 3.95±1.26 1.60±0.83 5.20±2.99a 3.15±1.23a 3.55±1.07 1.78±0.62 4.34±2.63a 2.75±0.82a 3.04±0.63 1.72±0.47 2.77±2.63a 2.47±0.79a 2.71±0.67 1.76±0.71 2.46±1.38a 2.38±0.79a 2.62±0.79 1.74±0.59 2.05±1.21a 2.17±0.75a 2.31±0.73 1.70±0.68-

表2 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗22例中毒性表皮坏死松解症患者后不同时间药疹面积和严重程度指数（DASI）50、DASI75、DASI90的变化［例（%）］

入院时，根据SCORTEN评分预测［7］，22例患者中死亡人数为8.18，但经治疗后所有患者均康复出院。SCORTEN 评分重点强调基础疾病、原发疾病对疾病预后的重要性，对皮损程度的描述仅表皮剥脱＞10%体表面积，未对皮损程度做量化的描述，因此我们采用DASI评分及DASI改善指数［3］评估皮损情况。本研究22 例患者经rhTNFR：Fc 治疗后DASI 评分逐渐下降，所有患者于治疗第10 天达DASI50，第19天达DASI75，20例（90.9%）于治疗第25 天达DASI90。虽然出院时并非所有患者达DASI90 改善，但药疹属于自限性疾病，一般达DASI75 改善可判断治疗有效。与SCORTEN 评分系统相比，DASI 评分系统更侧重于评估患者局部皮损严重程度，可不受时间的限制，全程客观地评价TEN 患者的皮肤及黏膜受损情况，可作为SCORTEN评分系统的有益补充。

既往多项研究［8-9］显示，TEN患者外周血TNF-α水平明显升高。本研究显示，治疗前22 例患者中17 例外周血TNF-α 水平升高，5 例正常，但治疗后所有患者均痊愈。经晶等［10］研究显示，17例SJS患者中11 例治疗前外周血TNF-α 水平升高，但经依那西普治疗后所有患者痊愈。Murata 等［11］研究纳入19 例SJS 患者及16 例TEN 患者，仅25%患者血清TNF-α水平升高（20.2±9.1 ng/L）。此外，本研究还显示，血清TNF-α 水平与皮损DASI 评分无相关性。因此，并非所有TEN患者外周血TNF-α水平升高，且外周血TNF-α水平可能与皮损程度并无相关性，其高低并不能有效评估TNF-α 拮抗剂的治疗效果。

有研究［12-13］显示，TEN 患者疱液TNF-α 水平高于其血清水平，甚至超过10 倍［12］。本研究中共采集到15 例患者治疗前新发水疱疱液，疱液TNF-α水平明显高于外周血，且疱液与外周血TNF-α水平比值为1.83 ～28.21。Berthold 等［14］发现，治疗前类风湿性关节炎患者血清TNF-α 水平通常较低或无法检测，而关节液TNF-α 水平却显著升高，推测可能与游离TNF-α 的半衰期较短有关。Hunger 等［15］发现，TEN患者皮损处角质形成细胞和炎症细胞中TNF-α 高表达，经TNF-α 拮抗剂治疗后，随局部免疫反应的降低TNF-α表达也显著降低，TNF-α水平与皮损的恢复平行。由此我们推测，TNF-α主要产生于局部并发挥生物学效应，由于其半衰期较短，循环中TNF-α水平较低。我们还发现，疱液TNF-α水平与皮损严重程度呈正相关。因此，相较于血清TNF-α水平，疱液TNF-α水平对早期评估TNF-α拮抗剂治疗效果可能更有价值。然而，目前TEN患者疱液TNF-α水平并无参考值，且由于无法收集患者恢复期疱液，较难通过疱液TNF-α水平的变化评估治疗效果。

以往报道［16-17］依那西普治疗1 ～2 次后TEN 患者皮肤黏膜完成上皮化并完全治愈，但本研究中TEN 患 者 接 受 了6 ～8 次rhTNFR：Fc 治 疗。Famularo 等［18］报道1例环丙沙星致TEN 患者，依那西普25 mg 皮下注射2 次后表皮完成上皮化，但最终在入院第12天死于弥散性血管内凝血和多器官衰竭。研究［6］显示，TNF-α拮抗剂除了能有效控制TNF-α 的分泌，还可增加调节性T 细胞（Treg）的数量，而Treg 数量与SJS-TEN 患者死亡率呈负相关，因此建议病情严重或有高危因素的SJS-TEN 患者可通过增加TNF-α 拮抗剂的治疗量以有效控制病情。本研究22 例TEN 患者治疗前均伴有发热，部分存在肝肾功能异常，但治疗过程中未出现并发症，最终所有患者完全康复出院，可能与rhTNFR：Fc剂量足、疗程长相关。此外，我们发现TEN患者在rhTNFR：Fc治疗2次（第7天）时体温及皮疹虽明显好转，但肝肾功能并未得到有效控制，DASI50改善20 例，DASI75 改善仅5 例，且同时间段外周血TNF-α 水平（8.67±6.77 ng/L）仍高于正常；当治疗第6 次（第19 天）时，DASI75 改善比例达100%，同时间段外周血TNF-α水平（2.75±0.82 ng/L）基本降至正常范围。因此，本研究以有效控制体温、皮疹、外周血TNF-α 水平、DASI 指数及肝肾功能为停药标准，与多数文献［5-6］报道的以表皮完成上皮化为治疗终点标准不同，但本治疗方案中并发症的发生、治愈率等有明显优势。治疗过程中未出现不良反应可能是由于相比较银屑病、类风湿性关节炎等，TEN 患者使用TNF-α 拮抗剂疗程短、总量少的缘故。

受伦理的限制，本病尚难开展与传统治疗对比的随机对照试验。本研究显示，TNF-α 拮抗剂rhTNFR：Fc治疗TEN有较好的疗效，但其最佳剂量及合理的疗程尚待进一步斟酌。本研究样本量较小，还需多中心、大样本量的研究进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突