张广峰，王兴存，尤兆山，杜 金，朱立强

1中部战区空军医院 骨科，山西大同 037002；2解放军总医院第一医学中心 骨科，北京 100853

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科最常见的一种椎间盘退行性改变，其临床症状主要是腰痛和坐骨神经痛，在中老年中发病率最高。对于治疗腰椎间盘突出，经皮椎间孔镜髓核摘除术(transforaminal percutaneous endoscopic lumbar diskectomy，PELD)有确切的疗效，但是腰椎后路开放髓核摘除术(open lumbar microdiskectomy，OLM)仍是比较经典的术式，其手术成功率为76% ～ 93%[1-6]。本次研究对比二者治疗腰椎间盘突出症的疗效。

资料与方法

1 样本来源 选取2012年3月- 2016年3月中部战区空军医院骨科收治的72例单间隙腰椎间盘突出症患者的临床资料。纳入标准：1)年龄≥18岁；2)单间隙腰椎间盘突出，有明显的神经根性症状；3)相应突出节段接受一期OLM手术或PELD手术治疗；4)有完整的随访资料。排除标准：1)有其他脊柱疾病；2)相邻节段曾接受手术治疗。

2 分组与治疗 术前向患者讲述两种手术的操作步骤，根据患者意愿选择手术方式，如果患者椎间盘突出部分有钙化，则推荐患者接受OLM手术。接受一期腰椎后路开放髓核摘除术患者为OLM组，接受一期经皮椎间孔镜髓核摘除术患者为PELD组。所有患者手术均由一名主刀医师完成，所有数据由同组两名主治医师共同记录和分析。OLM手术操作时患者取俯卧位，使用C形臂X线机对腰椎手术节段进行定位。常规消毒铺巾后于患者背部正中切口，约4 cm。逐层分离患者的肌肉组织，显露椎板和小关节。采用咬骨钳对患者椎板边缘与关节突骨质进行咬除，处理黄韧带，显露神经根。拉钩暴露椎间盘后对突出的髓核进行切除，逐层缝合切口。PELD手术操作时患者取俯卧位，于患者棘突的中线位置旁开12 cm做切口，行经皮穿刺，确认手术节段位置无误。置入手术通道，采用椎间孔镜对患者病变节段椎间盘突出的髓核组织进行摘除，冲洗并缝合伤口。

3 主要分析指标 1)基础资料：患者年龄、性别、手术节段、随访时间；2)手术相关资料：患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后神经并发症、末次随访时翻修率，术后1 d及末次随访时下肢疼痛视觉模拟评分(visual analog scale of lower limbs，VAS-L)、背部疼痛视觉模拟评分(visual analog scale of back，VAS-B)及Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI)。

4 统计学方法 所测数据使用IBM SPSS Statistics 22.0软件进行统计分析。计量资料以描述，使用重复测量方差分析及t检验分析。计数资料以例数及率描述，使用χ2检验或Fisher精确检验分析。检验水准为双侧α=0.05。

结 果

1 两组一般资料比较 OLM组与PELD组性别、年龄、手术节段无统计学差异。见表1。

2 两组VAS及ODI比较 两组VAS及ODI各时点观测数据见表2。整体比较(两因素重复测量方差分析)知：各指标仅时间纬度的整体差异有统计学意义(P＜0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析：组间对比，除术后1 d PELD组VAS-B明显优于OLM组(P＜0.05)外，其余时间点VAS-B以及所有时间点的VAS-L及ODI两组比较均无统计学差异；组内对比，两组术后即刻及末次随访时VAS及ODI评分均优于术前(P＜0.05)。见表2。

3 围术期及术后结局比较 两组随访时间差异无统计学意义。但术中出血量和住院时间对比，PELD组明显优于OLM组(P＜0.05)。OLM组术中2例出现硬膜囊破裂，术中给予缝补，置放引流管；术后1例出现下肢痛觉过敏。PELD组术后2例出现下肢痛觉过敏，给予静滴甲强龙80 mg，每日2次；口服普瑞巴林150 mg，每日1次，神经症状缓解，顺利出院。末次随访时OLM组无需要翻修患者，PELD组4例患者手术节段复发且接受了翻修手术，但两组差异无统计学意义(P＞0.05)。数据及比较结果见表3。

表1 OLM组与PELD组一般资料比较Tab. 1 Comparison of general characteristics between the two groups

表2 OLM组与PELD组VAS和ODI比较Tab. 2 Comparison of VAS and ODI between the two groups

表3 两组围术期及术后远期结局指标比较Tab. 3 Comparison of perioperative indicators and clinical outcomes between the two groups

讨 论

OLM是非融合手术治疗腰椎间盘突出的经典的术式，但随着脊柱微创技术及孔镜技术的发展，越来越多的脊柱外科医生选择使用椎间孔镜技术来切除椎间盘，这样可以尽量保护周围的组织不受手术损伤。近年来研究二者手术效果及相关指标对比的报道比较多，但是没有确定的结论。本研究中PELD组术中出血量和住院时间优于与OLM组[7-9]。有文献表明PELD组相对于OLM组出血少，与我们观察到的结果相同，但是有综述显示PELD组手术时间少于OLM组，住院时间与OLM组接近，与我们的观察结果不同[2]。本次研究观察到PELD组与OLM组手术时间，无统计学差异，可能与PELD手术的学习曲线较长和不同手术医生的熟练程度差异有关。

对于腰椎间盘突出引起的下肢痛的治疗，OML与PELD手术都有比较确切且满意的效果。本次研究中OLM组术后平均VAS-L改善数据与Lee等[9]报道的5.1±3.2接近。PELD组术后平均VAS-L改善数据与Lee等[9]报道的5.5±3.0接近，略高于刘洋[10]报道的3.1±0.7。本次研究中两组术后即刻及末次随访时VAS-L均较术前有明显的改善，说明两种手术对腰椎间盘突出患者下肢痛的短期及长期效果接近。

本次研究中两组术后及末次随访时VAS-B均较术前有明显的改善，说明两种手术对于腰背痛的缓解都有明显的效果。引起背部疼痛的原因很多，包括与破裂椎间盘有关的细胞因子及相关炎症物质，这些随着椎间盘在术中一同被清除，可能是两组术后腰背部疼痛都得到缓解的原因[11]。同时我们也发现，PELD组术后即刻VAS-B明显低于OLM组。我们推论PELD相对于OLM更好地保护了脊柱后方的韧带、肌肉等结构，因此对于术后VAS-B的评分可能会低于OLM组。之前文献也表明PELD对于术前背部疼痛改善效果十分明显[7,12-13]，但32%的患者在接受OLM椎板切除后术后仍有慢性的背部疼[14]。本次研究中，两组患者术后1 d及末次随访时ODI均较术前有明显改善，二组差异无统计学意义，与之前的文献结论相似[9,15-16]。

本次研究OLM组在术中2例(6.25%)出现硬膜囊破裂，1例出现了下肢痛觉过敏，手术相关并发症发生率为9.38%；PELD组术后2例出现下肢痛觉过敏，手术相关并发症发生率为5.0%，两组手术相关并发症发生率差异无统计学意义。有研究表明，OLM手术有6.9% ～ 20%的概率会发生硬膜囊撕裂[9,15]。Lee等[9]报道PELD组手术相关并发症发生率为4%，其中1例术后神经根疼痛不缓解因此接受翻修手术，无硬膜囊撕裂的病例；OLM组手术相关并发症发生率为10.3%，其中有2例术中硬膜囊破裂并及时成功缝合。Kim等[17]在对98例接受PELD手术的病人(104个椎间盘)统计中，只有2例(1.9%)出现了一过性的神经症状。本次研究结果与之前的报道结果相似，无PELD术中硬膜囊撕裂的病例，且OLM组手术并发症发生率高于PELD组[18]。OLM术中硬膜囊撕裂可能与手术操作空间狭窄及椎间盘钙化与硬膜囊粘连有关，而PELD手术在通道内操作较开放性切口更方便及安全。

本次研究中末次随访时OLM组无翻修病例，PELD组有4例翻修，但差异无统计学意义。Choi等[19]认为PELD与OLM术后翻修率无差异，与我们的结论相同。之前报道中关于PELD术后翻修率各不相同，Kim等[1]报道为7.69%，Lee等[9]报道为4%，刘洋[10]报道为10%，Li等[2]报道为3.66%。与我们的研究结果接近。关于OLM术后翻修率报道为3% ～ 18%[9,15,20]，本次研究OLM组翻修率为0，可能与随访时间较短有关。本次研究4例PELD组患者接受翻修手术后症状缓解，未出现相关并发症，效果比较满意。

综上，OLM与PELD都是治疗单节段腰椎间盘突出的比较好的非融合术式，效果接近。PELD手术在缩短住院时间、减少术中出血、改善术后背部疼痛、减少手术并发症方面较OLM有明显的优势。在改善VAS-L、ODI，手术相关并发症及翻修率方面二者相近。但是PELD手术不适用于每一名患者，椎间孔可以通过通道时才可以进行。当遇到神经根位置较低或有节段血管位于椎间孔中央，或L5-S1椎间盘突出的患者有高髂嵴者，无疑会增加PELD手术的难度，这时选择OLM更为合适。本次研究为回顾性研究，样本数量较少，随访时间较短，在以后的随访中要继续扩大样本跟进研究。