吉 锋，任耀龙，张渊博，陈学彬，李展绒

(陕西中医药大学附属医院心血管三科，陕西 咸阳 712000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)以胸闷气短、呼吸费力、浮肿和喘息为主要表现，表现为射血能力或心室充盈受损，见于心瓣膜病、冠心病等慢性心血管疾病终末阶段，病情逐渐加重，已成为我国老年患者死亡的常见原因[1]。CHF发病过程中可发生心室重构，是影响该类患者疾病预后的重要因素，目前认为炎症因子水平失衡伴随疾病全程，可促进儿茶酚胺类物质合成和分泌，是导致心室重构的重要因素[2]。预防心室重构有助于改善预后，目前认为减轻心室重构是此类疾病临床研究的重点，而调节炎症因子水平则成为相关治疗的新思路[3]。本病治疗以醛固酮受体拮抗剂、强心利尿剂、β受体阻断剂及血管紧张素转换酶抑制剂等药物联合应用为主，但效果有限。中医认为本病隶属于“胸痹”范畴，临床证型中，心肾阳虚证所占比例最高；而临床实践中，益气温阳化瘀利水法的疗效显著。本研究探讨了益气温阳化瘀利水法在慢性心力衰竭(心肾阳虚型)治疗中的应用价值及其对患者心室重构和心功能指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

将2017年6月至2018年12月因CHF于陕西中医药大学附属医院就诊且中医证型属于心肾阳虚型的91例患者纳入研究。诊断标准：存在胸闷气喘，呼吸困难，左心室射血分数(LVEF)<40%，脑钠肽(BNP)水平显著升高[4]。心肾阳虚型诊断标准：胸闷喘息，呼吸困难，乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，大便溏，舌淡胖有苔薄白，脉沉细[5]。纳入标准：(1)确诊CHF入院，均为初次住院治疗；(2)中医证型心肾阳虚型。排除标准：(1)肝肾功能障碍者；(2)合并心肌梗死、不稳定型心绞痛者；(3)凝血功能障碍者；(4)患者病情重，需要行呼吸机辅助通气或生存时间<6个月。根据随机数字表法分组。对照组45例患者中，男性32例，女性13例；年龄41～72岁，平均(58.92±6.83)岁；病程1～4年，平均(1.89±0.46)年；心功能分级[6]：Ⅱ级25例，Ⅲ级13例，Ⅳ级7例；基础病：冠心病17例，高血压22例，心脏瓣膜病6例。观察组46例患者中，男性34例，女性12例；年龄42～71岁，平均(58.74±6.61)岁；病程1～8年，平均(1.96±0.41)年；心功能：Ⅱ级24例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例；基础病：冠心病15例，高血压24例，心脏瓣膜病7例。两组患者的基线资料相似，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用常规西医治疗，盐酸贝那普利片(规格：10 mg)1次10 mg，1日1次；单硝酸异山梨酯缓释片(规格：30 mg)1次60 mg，1日1次；呋塞米片(规格：20 mg)1次20 mg，1日1次；美托洛尔(规格：25 mg)1次25 mg，1日2次；螺内酯片(规格：20 mg)1次20 mg，1日2次，根据病情调整利尿剂剂量。观察组患者在对照组的基础上加用中药益气温阳化瘀利水法，方药组成：黄芪30 g，茯苓20 g，丹参15 g，淫羊藿15 g，桂枝9 g，红参10 g，制附子9 g，葶苈子10 g，甘草3 g；1日1剂，每剂药标准煎煮法取汁300 ml，分上午、下午2次服用，1次150 ml。两组患者均治疗6个月。

1.3 观察指标

(1)脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)水平改善情况：Lp-PLA2、AngⅡ采用酶联免疫吸附法测定，BNP采用免疫荧光法测定，清晨空腹采集肘静脉血，离心处理后检测，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，数值越高提示病情越严重。(2)心脏超声指标改善情况：采用超声室迈瑞DC-7T多普勒仪检测左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)和左心室舒张末期内径(LVEDD)水平，均由同一位经验丰富的医师完成(减少误差)。(3)生活质量调查表(living with heart failure questionnaire，LHFQ)评分：参考相关文献[7]，该评分包括躯体评分和情绪变化评分，各项目采用5级制；5代表影响非常大，0为不存在影响。(4)6 min步行距离(6MWD)。(5)治疗过程中不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP水平比较

治疗后，两组患者Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP较治疗前明显降低，且观察组患者较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后心脏超声指标水平比较

治疗后，两组患者LVEF水平与治疗前相比明显升高，LVESD、LVEDD水平与治疗前相比明显降低；且观察组患者LVEF水平与对照组相比明显升高，LVESD、LVEDD水平与对照组相比明显降低，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后LHFQ评分、6MWD比较

治疗后，两组患者LHFQ评分较治疗前明显降低，6MWD较治疗前明显延长；且观察组患者LHFQ评分明显低于对照组，6MWD明显长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

本研究无因严重不良反应而退出研究的患者。观察组、对照组患者的不良反应发生率分别为19.57%(9/46)、22.22%(10/45)，差异无统计学意义(χ2=0.097，P=0.755)，见表4。

表1 两组患者治疗前后Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05

Note: vs.before treatment,aP<0.05

表2 两组患者治疗前心脏超声指标水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05

Note: vs.before treatment,aP<0.05

表3 两组患者治疗前后LHFQ评分、6MWD比较

注：与治疗前比较，aP<0.05

Note:vs.beforetreatment,aP<0.05

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

CHF见于多种心血管疾病终末期，发病率较高，患者多有冠心病、高血压等疾病，已成为影响我国民众生命健康的重要因素[8]。心室重构是心力衰竭发生的重要机制，依据累及部位可分为心肌实质及心肌间质重构，前者表现为心肌细胞变性、肥大及坏死，后者则表现为纤维化、成纤维细胞增生和血管结构变化[9-11]。患者存在心室顺应性降低，心脏容量负荷增加的现象，会激活心室肌BNP基因表达，大量分泌BNP以代偿。NT-proBNP能够反映容量负荷及心室压力变化，与BNP相比，该指标在心力衰竭的诊断方面具有高度特异性、敏感型[12]。目前认为炎症反应存在于CHF发病全程，Lp-PLA2属于磷脂酶家族成员，是由成熟的巨噬细胞及淋巴细胞合成并分泌，是近年来发现的促炎因子，对于心血管疾病有较高的特异性[13-15]。Lp-PLA2在机体内与脂蛋白颗粒结合而稳定存在，可促进氧化型低密度脂蛋白分解为氧化脂肪酸，进而刺激细胞因子释放，导致血管内膜下单核细胞大量聚集而转变成巨噬细胞；氧化型低密度脂蛋白又可被巨噬细胞吞噬，是引起动脉粥样硬化形成的重要因素，并可引起血管内皮功能损伤，最终导致炎症反应呈现恶性循环，因此，Lp-PLA2已成为心血管疾病慢性炎症反应疗效评估及预后评价的重要指标[13]。晏平[16]的研究结果发现，Lp-PLA2在CHF患者体内呈高表达，并发现心功能分级Ⅲ及Ⅳ级的患者Lp-PLA2水平明显高于Ⅱ级的患者，随着心功能改善，患者的Lp-PLA2水平逐渐降低。

《灵枢·胀论》记载，“夫心胀者，烦心短气，卧不安”。《医宗必读》记载，“虚人水肿者，土虚不能制水也，……，肾本水脏，而元阳寓焉”。中医认为，心主血脉，疾病日久不愈则心阳亏虚，血液推动乏力，故血液不畅；心阳亏虚，机体失于温煦，虚寒内生；肾阳为机体阳气之根本，心病日久累及肾脏，导致肾阳亦可亏虚，形成心肾阳虚证；痰非温不化，阳虚则水液代谢失常，阳虚日久则痰浊内生，又可困阻心脉，最终形成心肾阳虚为本，痰瘀为标证。对于该类患者的治疗当以温阳化气、利尿消肿为法，古代医家主张采用真武汤治疗，本研究以此为基础，对方剂进行调整而组成益气温阳化瘀利水法，取得了较好疗效。方中黄芪补益肺脾，肺气足则宗气足，脾气足则气血生化有源；茯苓淡渗利湿，健脾消肿，与黄芪合用则健脾之力增并具有利水消肿功效；淫羊藿温肾助阳、补益精血；桂枝温阳化气，鼓舞心阳，促进机体阳气修复；附子温通三焦，与桂枝合用则温阳化饮之力增，与淫羊藿合用加强了温补肾阳功效，心肾阳气兼顾；红参善于大补元气且性温，入心肾两经，加强全方补益功效；葶苈子泻肺平喘、强心利尿，与茯苓合用加强水饮排出；丹参活血化瘀，且可避免附子、桂枝等药物过于温燥；甘草调和药性。钟黎[17]的研究中，观察组患者采用益气温阳化瘀方联合西药治疗，结果显示，该组患者LVEF、CO等心功能指标改善更显著，且生活质量得到有效改善。王云振[18]采用益气温阳、活血利水中药治疗CHF患者，结果显示，治疗后观察组患者心功能相关指标得到有效改善，且NT-proBNP水平更低。刘平宁[19]则对单药黄芪进行研究，发现对于CHF患者而言，黄芪可降低心脏负荷，减轻炎症反应，预防心室重构。

本研究结果显示，治疗后，观察组患者的Lp-PLA2、AngⅡ及NT-proBNP水平明显低于对照组，提示益气温阳化瘀利水法可有效改善炎症反应及心功能，AngⅡ降幅更明显则提示了其在预防心室重构方面的优势。治疗后，观察组患者LVEF水平与对照组相比明显升高，6MWD与对照组相比明显延长，LVESD、LVEDD水平及LHFQ评分与对照组相比明显降低；两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义，提示益气温阳化瘀利水法的安全性较好。益气温阳化瘀利水法作用机制复杂，本研究结果提示，该方法在减轻炎症反应、预防心室重构方面具有一定的优势，而心室重构改善可能还与氧化应激失衡、血管内皮损伤和纤维化等改善相关，有待于进一步研究证实。

综上所述，单纯西医治疗联合中药益气温阳化瘀利水法可改善CHF(心肾阳虚型)患者的心室重构，提高生活质量，安全可靠。