田佳鑫，李培红，高善荣，郭红叶，苑秋菊，陶丝雨，郭晓龙

(中国中医科学院西苑医院药学部，北京 100091)

处方点评是医疗机构持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段[1]。为提高中药饮片处方质量，促进合理用药，防止中药材资源浪费和中药饮片费用不合理增长，切实保障患者权益和用药安全，原卫生部先后发布《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》，要求医疗机构定期开展中药饮片处方点评工作；国家中医药管理局也出台《医院中药饮片管理规范》，并在2015年发布《关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》，明确要求各级各类医疗机构应建立健全系统化、标准化和持续改进的中药饮片处方专项点评制度，定期和不定期地对中药饮片处方书写的规范性、药物使用的适宜性(辨证论治、药物名称、配伍禁忌、用法与用量等)、每剂味数和费用进行评价。但现阶段医疗机构对于中药饮片处方点评往往只针对脚注、相反相畏和处方规范性等问题开展，各医疗机构的点评缺乏统一标准，尤其针对中药饮片处方药味、剂量和费用等方面一直没有有效的评判方法和技术指标[2]。考虑到中药饮片处方的特殊性，本研究通过对中药饮片处方药味数、剂量、剂数及金额等指标的适当量化，从饮片临床实际应用情况出发，充分考虑中药饮片在临床使用中的个性化特点，通过数学方法设立中药饮片处方质量指标，并初步探索评价指标和方法在实际应用中的科学性和可靠性[3]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

处方资料来源于北京市处方点评平台2017年11月至2018年10月的全部数据(北京市51家医疗机构每月上报1周门诊全部中药饮片处方)，经自动筛选排除外用处方、人工排除异常数据后，纳入全部内服中药饮片处方，共1 527 261张。

1.2 方法

1.2.1 中药饮片处方质量指标设置：中药饮片处方质量指标相关基础量化概念。(1)中药饮片限定日剂量(herbs defined daily doses，HDDD)，指用于主要治疗目的的中药饮片成人规范限定日剂量最大值(单位统一为g)。在本研究中，规定《中华人民共和国药典》(2015年版)(以下简称《药典》)中每种中药饮片的最大日剂量为该饮片的HDDD，不同炮制规格的饮片HDDD可能不同。《药典》中未收载的品种，根据《中华人民共和国药典·临床用药须知：中药饮片卷》(2010年版)(以下简称《临床用药须知》)、《北京市中药饮片炮制规范》(2008版)和《北京市中药饮片标准》(2000版)制定相应的HDDD；均未收载的品种，参考《中华本草》《中药大辞典》等用量制定；外用饮片暂时不设定HDDD。(2)单味饮片的HDDDs和累计HDDDs(∑HDDDs)。单味饮片的HDDDs代表饮片实际用量相对于限定日剂量的用药天数，该数值与饮片的剂量和处方的剂数有关；∑HDDDs则是将同张处方中每味饮片的HDDDs累计，与药味数、剂量和剂数有关。以所有处方中同种单味饮片的总用药量除以相应的HDDD，得出该饮片的HDDDs(用药天数)。HDDDs=∑(每张处方该饮片剂量×剂数)/HDDD；∑HDDDs=所有药味HDDDs之和。

1.2.2 中药饮片处方质量指标：中药饮片处方质量监测指标包括中药饮片使用强度、处方剂量偏离指数(prescription doses deviation index，PDDI)、处方平均每剂金额、处方平均药味数和处方平均剂数。(1)中药饮片使用强度。中药饮片使用强度=∑HDDDs/总剂数。可以根据需要监测的范围计算不同范围内的使用强度。通过对目标范围内的处方进行汇总计算，可以从宏观层面上反应目标范围内所有处方使用中药饮片的广度和强度，该指标与药味数和单味药剂量2个因素相关。(2)PDDI。PDDI=处方∑HDDDs/(剂数×药味数)。PDDI可作为判别1张处方中整体的中药饮片剂量与HDDD的偏离程度，只适用于计算整张处方剂量的偏离程度；若需计算科室/医院等某一范围的偏离程度，需计算该范围所有处方的PDDI，再计算平均值。(3)其他指标。①平均每剂金额，反应处方日费用。平均每剂金额=总金额/总剂数。②平均药味数。平均药味数=∑每张处方药味数/处方张数。③平均剂数，反应用药时间与疗程。平均剂数=总剂数/处方张数。

1.3 统计学方法

采用SAS 8.2数据处理系统进行分析，采用ANOVA进行方差分析，方差齐，用LSD-test进行组间比较；方差不齐，用Duimett’s进行组间比较；以P≤0.05判断差异显著，具有统计学意义。

2 结果

2.1 北京市医疗机构中药饮片处方指标整体情况

2017年11月至2018年10月，北京市医疗机构中药饮片处方指标呈现稳定状态，见图1。其中，使用强度平均为16.72(±4.78%)，PDDI平均为1.25(±4.52%)，平均每剂金额为51.66(±6.44%)元，平均药味数为13.94(±1.89%)味，平均剂数为8.53(±1.84%)剂。使用强度作为考核指标趋势稳定，而平均每剂金额每月浮动较大。

2.2 北京市各级各类医疗机构中药饮片处方指标情况

在此基础上，本研究尝试将医疗机构分级分类进行汇总分析，截至2018年10月底的分级计算结果见表1。由表1可见，各级各类医疗机构中药饮片使用强度、PDDI和平均每剂金额3个指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，个别医疗机构中药饮片处方平均剂数、平均药味数的差异有统计学意义(P≤0.05)。因此可见，中药饮片使用强度、PDDI和平均每剂金额与不同级别医院之间的相关性较小，可以统一制订监测标准，无需根据医院类型和级别区别管理；相比之下，如果对平均剂数、平均药味数等传统指标进行设限管理，则需根据医院等级、类别等区别设限；专科医院由于病种较为集中，各有特点，不在此处进行比较，其指标比对参考相应标准科室指标进行。

图1 2017年11月至2018年10月各月北京市医疗机构中药饮片处方指标情况

表1 北京市各级各类医疗机构中药饮片处方指标情况(专科医院除外)

2.3 各标准科室数据分析情况

北京市医疗机构各科室中药饮片处方指标情况见图2。由图2可见，5个指标在不同标准科室间的差异普遍存在统计学意义，可见中药饮片使用强度与科室、病种等差异的相关性较大。例如，儿科中药饮片处方中使用强度、PDDI等指标均明显低于其他科室，与儿科惯用小方、用药量少等习惯相符；肿瘤科、肾病科和老年病科等慢病、重病较多的科室，使用强度、PDDI等指标则相对较高，也符合其主要病种的临床治疗习惯；此外，营养咨询门诊、口腔科及气功推拿科等科室各项指标波动相对较大，可能与中药饮片处方数量较少(共15张处方)，且其中多为患者抄方，处方风格变动大等因素有关。

图2 北京市医疗机构各科室中药饮片处方指标情况

3 讨论

中药饮片处方宏观质量指标通过对中药饮片处方药味数、剂量、剂数和金额等指标的适当量化，借用多影响因素的“使用强度”[4]并结合其他指标分析处方，从临床实际应用情况出发，充分考虑中药饮片使用中的个性化特点，能够客观地从宏观层面上反应临床用药情况，并实现了量化监测，为中药饮片处方合理用药监管提供了符合临床实情的可行方法。

根据数据分析结果，中药饮片处方质量指标符合宏观层面医疗机构处方总体稳定的实际特点，与医疗机构级别、类型无明显相关性。通过对不同科室、不同医师的门诊处方进行测算，该质量指标能够客观反映不同科室与剂量和药味相关的用药特点，在一定程度上体现不同医师诊疗思路的差异；通过对不同药味进行分别测算，其质量指标能够显示每种饮片在临床上实际应用的强度，初步证实该指标在实际应用中具备科学性和可靠性；此外，该指标分析可以按标准科室进行分类分析，并挑选标准偏差较小且与其他科室组间差异明显的标准科室指标进行日常监测分析，在保障中药饮片处方质量，有效控制中药饮片处方费用不合理增长，提高医务人员临床合理用药的意识和规范性，促进中药饮片的合理使用等方面均有着积极的意义[5]。

基于数据分析结果，建议中药饮片使用强度的监测可设定全市统一标准，无需按医疗机构级别分类设定；但对于不同科室，则应根据病种特点等划定不同的合格标准(专科医院参考相应标准科室指标)。

4 结论

中药饮片处方依据中医药思想，针对每例患者的不同证型和症状，通过不同药味的配伍，或经方时方的组合，在临证中发挥作用。针对其的点评工作，要充分考虑其临床应用的特殊性。首先，患者临床表现多种多样，中药饮片处方“因人制宜”，因此，临床上的中药饮片处方是真正的“一人一方”，临床常用的百余味中药饮片经过不同的组合，化裁万千，而处方的诊断信息往往只有结论性的辨证和病名，中医传统的“四诊合参”信息十分有限，故中药饮片的适宜性点评难度很大；其次，中医临证，不同医师对患者个体化的诊治观点并不统一，这也正是中医的特色所在，故针对中药饮片的处方点评，必须基于对医师诊治思维的了解和熟悉，简单的“一刀切”式限制(如限定药味数等)并不适合中医临床的百家争鸣情况[6]。

虽然处方质量监测指标只是宏观情况的数据化结果，其是否超标与相应处方是否合理并无直接关系，探讨中药饮片处方的合理性仍需针对具体处方，结合患者临床情况进行评价。但在数据分析过程中，指标中的异常情况，在排除数据错报等问题后，往往给处方点评的抽样和主题提供诸多思路。例如，在上述结果中，某些科室指标每月浮动较明显，经挑选其处方进行点评，发现其处方量极少(每月十余张)，且其中有较多为临床抄方，所以导致科室处方风格变化较大；同一科室、相似病种的处方，不同医师的处方指标也差异较大，这与不同医师的用药习惯相关，在此基础上进行处方点评时，要充分考虑其临床思维[7-9]。

除了在处方点评方面的应用外，近年来，数据挖掘等大数据分析方法已被广泛应用于中医药临床思维分析中。考虑使用强度、PDDI等指标往往与病种、特殊人群等情况明显相关，在利用数据挖掘等方法进行中医药临床诊疗特色分析时，也可以作为考量指标之一[10]。

此外，处方质量指标只适用于常规内服中药饮片处方分析，对于外用、代茶饮及膏方等特殊剂量饮片处方仍需沿用传统点评方式进行分析。