刘丽霞，刘文飞，佟春艳，张彩云 ，李 冰

(大连大学附属中山医院 1.妇科 2.放射科， 辽宁 大连 116001)

1 临床资料

患者，59岁，孕2产2,阴道分娩，绝经10年。因“阴道流血1个月”于2018年11月7日就诊于大连大学附属中山医院。既往体健，无口服激素类或他莫昔芬药物病史。妇科检查：宫颈口见一息肉样组织，大小约0.5 cm，子宫如孕3个月大小，外形规则，质地稍软，无压痛。1周前曾于外院行彩超检查示：宫腔内见强回声光团伴多个大小不等无回声，范围约63 mm×52 mm×50 mm。本次入院后查磁共振(MRI)提示：子宫增大，宫腔内可见高信号为主的混杂信号肿块，内含多发囊肿和低信号纤维隔膜，T1加权像示部分囊肿呈高信号，提示合并出血，大小约5.5 cm×6.0 cm×6.1 cm，子宫结合带信号连续，肌层受压变薄；左侧附件区可见管状走形高信号影，膀胱内未见明显占位灶，直肠壁不厚，盆腔未见肿大淋巴结影(图1)，血清肿瘤标志物CA125：69.22 U/mL,HE4：68.7 pmol/L,肝胆脾检查未见明显异常。行诊刮术，病理提示：(1)宫颈管慢性炎；(2)子宫内膜息肉。于2018年11月12日全麻下行腹腔镜探查术，术中探查肝、胆、脾、肠管、腹膜表面未见异常，子宫增大如孕3个月，表面光滑，双侧输卵管增粗，腊肠样改变，双侧卵巢未见异常，盆腔内未见游离液体。取腹腔冲洗液送术中冰冻检查提示：送检腹腔冲洗液内见少量淋巴细胞和成团间皮细胞。完整切除子宫，剖开子宫标本，宫腔内见一大小约5 cm×6 cm椭圆形肿物，充满整个宫腔，蒂部位于右侧宫颈管内口处，肿物灰白色，表面光滑，偏实性，质软。剖开肿物，内见多个囊腔，囊内为咖啡色水样囊液(图2)。宫腔内肿物冰冻病理回报：子宫内膜上皮及间叶混合性肿瘤，倾向腺纤维瘤。术后石蜡病理切片回报：送检组织由子宫内膜腺体及间质组成，局灶上皮呈乳头凸起(图3)，结合免疫组化结果(图4)：Vimentin(+),CK7(+),CD10(+),证实为子宫内膜腺纤维瘤，双侧输卵管扩张伴化脓性炎。术后患者恢复良好，不需进一步治疗，于2018年11月17日出院。现术后1年，截止2019年11月10日随诊，病情平稳。

a：MRI横切面; b：MRI纵切面。箭头所示为宫腔内高信号为主的混杂信号肿块图1 磁共振成像(MRI)示宫腔内高信号为主的混合信号肿物，肿块与子宫肌层分界清晰，子宫肌层变薄Fig 1 Magnetic resonance imaging shows heterogeneous signal hyperintensity mixing with iso-, hypointensity. The junctional zone was clear and myometrium was thinned

a：宫腔内见一灰白椭圆形肿物，表面光滑，箭头所示宫腔内肿物；b：肿物内见多个囊腔，囊内见咖啡水样液，箭头所示肿物内见囊腔图2 肿物及剖开所见Fig 2 Mass and findings

a:HE×40; b:HE×400图3 石蜡切片：子宫内膜腺体及间质组成，局灶上皮呈乳头状凸起Fig 3 Epithelial elements were endometrial glands with benign appearance

a:间质细胞Vimentin表达阳性；b:细胞分化标志物cD10表达阳性；c:细胞角蛋白CK7表达阳性图4 免疫组化：Vimentin(+),CK7(+),CD10(+)，证实为子宫内膜腺纤维瘤Fig 4 Immunohistochemical showingVimentin(+),CK7(+),CD10(+)

2 讨 论

子宫内膜腺纤维瘤属于苗勒管系统来源的一种良性肿瘤，病理组织学为上皮和间质成分组成的混合性肿瘤，组织学均为良性[1]。在临床上发病非常罕见，目前我们查阅到的英文文献报道仅31例[2]，且多为病理或影像学的个案报道。病理科医生Ober在1959年首次报道[3]。该类罕见病的术前影像学、病理学提示各异，临床考虑各有不同，极易出现误诊误治情况。

2.1 临床表现

子宫内膜腺纤维瘤常见于绝经后妇女，目前报道平均发病年龄为68岁，亦有报道育龄期妇女发病病例。目前文献报道最年轻的患者是Seltzer等[4]报道的一名28岁女性。该病临床表现主要为不规律阴道流血或绝经后出血，有些伴有腹痛症状，仅有1例患者无临床不适症状[5-7]，妇科检查子宫大小可正常或者均匀增大，质地软。本文病例的患者59岁，为绝经后女性，与文献报道相符。表现为绝经后出血， MRI提示肿物内有出血倾向。妇科检查子宫如孕3个月大小，质地软, 与文献报道相符。发病部位大多位于宫腔内，有报道起源于宫颈内膜，如脱出宫颈口，可见阴道内肿物，本例患者肿物起源于宫颈内口处，凸向宫腔。亦有病例报道可合并附件区囊肿[8-10]。发病病因目前尚不明确，有文献报道，乳腺癌患者口服他莫昔芬与子宫内膜腺纤维瘤有一定相关性[7，11]，因临床病例罕见，他莫昔芬与该病的相关性仍需进一步证实。

2.2 临床诊断

虽然术前诊断这种罕见的疾病非常困难，但MRI、CT和超声相结合，可起到一定的诊断意义[12-13]。子宫内膜腺纤维瘤生长于子宫内膜，上皮组织覆盖于纤维间质形成小囊样结构，与子宫肌层分界清楚，因此影像学上表现为大量大小不等、形状不一的乳头状，小囊、水泡状肿瘤充满宫腔为特征[14-15]。我们报道的这例病例从彩超及MRI上表现非常典型。有时误认为子宫内膜息肉、子宫内膜癌或子宫内膜腺肉瘤。关于肿瘤标志物在这类疾病中的诊断价值报道较少，Watanabe等[2]报道的病例肿瘤标志物均正常。本例病例CA125略升高，不能排除炎症或出血影响，无临床意义。近年来宫腔镜检查也成为一种诊断及治疗方法。Watanabe等[2]报道通过宫腔镜观察，术中发现宫腔内一个肿物，表面灰黄色，呈鹅卵石样，灌注液易使其变形。术前诊断性刮宫对诊断的意义不明确。既往文献亦报道诊断性刮宫，存在取样不全，漏诊的可能，因此不能对腺纤维瘤作出可靠的诊断[2,5,9]。本例患者术前诊刮病理即提示为子宫内膜息肉。因此子宫腺纤维瘤的确定诊断通常是完整切除肿瘤组织或子宫切除术后，通过病理明确诊断。

2.3 病理诊断

病理是诊断子宫内膜腺纤维瘤的金标准。子宫内膜腺纤维瘤病理上主要是与子宫腺肉瘤相鉴别。Zaloudek等[16]对10例子宫腺纤维瘤和25例子宫腺肉瘤的临床和病理组织学特征进行了研究。区分腺纤维瘤和腺肉瘤最有效的标准是基质中有丝分裂的数。在最活跃的区域，每10个高倍视野下，腺纤维瘤的有丝分裂数少于4个;腺肉瘤有4个或更多。肌层侵犯、组织学上恶性的间充质成分和间质细胞的显著非典型性是腺肉瘤的组织学特征。

2.4 治 疗

该病属于良性肿瘤，但对该疾病行保留子宫的诊刮术或者宫腔镜手术局部病变切除，肿瘤均在一定时间内复发。Karolian等报道1例60岁绝经后女性，行宫腔镜切除子宫内膜腺纤维瘤，随访2个月，彩超即提示肿瘤复发，行全子宫切除术，术后病理提示仍为子宫内膜腺纤维瘤，未见肌层侵犯或转移表现[15]。Seltzer等[16]报道一位28岁的患者为了保留其生育功能，行肿物切除术，但2年后复发，最终行子宫切除术。我们诊治的这例病例为绝经后女性，无保留子宫意愿，行全子宫双附件切除术，术后见宫腔内肿物表面与Watana报道的肿物相似，只是肿物大小较其明显增大(6 cm×5 cm)。对于该疾病有高复发率特点，进一步发展是否可能会转变成癌肉瘤、 腺肉瘤，癌变率是多少，尚无资料及大样本数据验证。因此对于年轻需保留生育功能的患者，行保留子宫的单纯病灶切除术，术后应严密随访，完成生育功能后，如肿瘤复发，建议行全子宫切除；对于无生育要求的患者，无论是生育期还是绝经后女性，本病的治疗方案推荐全子宫切除，以明确诊断，排除子宫内膜腺肉瘤或预防肿瘤复发。其最终目的是采用一个最佳的治疗方式使患者最大化获益。

由于子宫内膜乳头状腺纤维瘤病例比较少见， 资料报道亦较少，对该肿瘤确切的发病原因、诊疗方案以及预后还有待于进一步观察、随访和研究。我们总结在诊治中应注意以下几个问题。首先是易误诊问题: 该病较为罕见，文献均为个例报道，术前影像学描述与提示各异，临床考虑各不相同，容易出现误诊情况。该病虽多为良性病变，但不能忽视，仍存在漏诊或恶性转化的可能。其次，对于行保守性手术的患者，术后应严密随访，如肿瘤复发，建议行全子宫切除术；对于无保留子宫意愿的患者，应积极建议行全子宫切除术；对于育龄期女性，目前文献报道有合并卵巢腺纤维瘤的病例[10]，但考虑为良性疾病，可保留双侧附件，单纯切除子宫，术后严密随访。