刘永海，商萌萌，杨 山，冯彦斌，高文山

(1.河北大学附属医院 骨科,河北 保定 071000; 2.河北大学附属医院 神经内科,河北 保定 071000)

1 临床资料

患者，女，68岁。因左手环指疼痛肿胀6个月于2018年4月2日就诊于河北大学附属医院。患者诉入院6个月前无明显诱因出现左手环指肿胀、疼痛，以环指中节末节为著。曾于当地医院诊断为：左手环指骨髓炎，行清创引流术，术后症状无明显缓解。患者为求进一步治疗至我院，门诊以“左手环指末节骨质破坏待查”收入院。查体：左手环指末节肿胀,较对侧环指明显增粗，呈灰黄色。触之皮温稍高，未见破溃。指甲内侧缘可见血痂，指腹部明显压痛，环指屈曲活动受限，余各指查体未见异常。辅助检查：X线示左手环指远节指骨膨胀性改变，其内见点状及条状致密影，其周围软组织肿胀。左肺上叶见类圆形结节影，其内隐约可见点状高密度影。胸部CT示左肺上叶占位，并伴有毛刺、胸膜凹陷征。见图1。影像学意见：(1)左手环指远节指骨感染；(2)左手环指远节指骨内生软骨瘤；(3)左肺上叶占位性病变，考虑结核瘤。诊断：左手环指末节骨质破坏。因患者左手环指末节骨质破坏，考虑骨髓炎可能性大，但仍不能除外恶性肿瘤。完善术前检查后，于 2018年4月4日局麻下行左手环指中节截骨术。术后病理回报：(左手残端)真皮，皮下组织及骨组织可见转移性腺癌，结合免疫组化结果建议进一步检查肺部；切缘未见癌。见图2。术后患指定期换药，愈合良好，因患者自身原因未行进一步治疗，于2018年4月13日出院。出院后半个月电话随访，家属表示患者已确诊为肺癌，具体治疗方案不详。

A:胸片可见左肺上叶类圆形高密度影；B：胸部CT可见左肺上叶占位，并伴有毛刺、胸膜凹陷征；C：手部X线可见左手环指末节骨质破坏，软组织肿胀图1 影像学检查Fig 1 Imaging examination

A：真皮、皮下组织及骨组织可见转移性腺癌(HE×40)；B:CK7(+)；C：NapsinA(+)；D：TTF-1(+) (SP×40)图2 病理及免疫组化Fig 2 Pathology and immunohistochemistry

2 讨 论

原发性支气管肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。有研究统计，我国原发性肺癌的发病率及死亡率已居所有恶性肿瘤之首[1]。由于发病隐匿，早期症状体征不典型，待确诊时已有约50%患者为晚期(IV期)，并且多数患者发现时伴有肺外转移。其中以骨转移最为多见。肺癌骨转移发生率为30%～40%，好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%[2]。但是以指骨转移为首发症状的原发性肺癌极为罕见，有文献统计，自1991年至2007年各类文献报道的以指骨转移为首发症状的患者仅23例[3]，另有学者统计，在2001例肺癌转移中，发生于手指骨的只有5例，占比0.25%[4]。国外资料表明癌症患者约30%发生骨转移，但只有0.1%～0.3%转移到手部[5]。如果患者以指骨转移为首发症状就诊，确诊属于肺癌骨转移时，病情往往已发展至晚期，因此预后不佳，中位生存期为12.6个月[6-7]。

单纯手指肿胀，诊断多从感染性及肿瘤性疾病两方面考虑。肺癌导致的指骨转移临床特点为手指软组织肿胀，伴或不伴疼痛，颜色发深，触之皮温大多不高，合并感染时可能升高；影像学可见溶骨性骨质破坏，侵蚀，部分可有骨膜反应等[6]。

感染性疾病以脓性指头炎和骨髓炎最为多见。脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。初起时因感染可导致组织肿胀，形成压力很高的脓腔。不仅可以引起非常剧烈的疼痛，还能压迫末节指骨的滋养血管，引起指骨缺血、坏死。此外，脓液直接侵及指骨，也能引起骨髓炎，导致影像学上指骨骨质的变化。指骨骨髓炎多由软组织感染或外伤后感染侵犯骨与关节所致。全身感染中毒症状往往较轻，而局部病变手指表现为肿胀、压痛。 急性骨髓炎早期 X 线表现为骨小梁模糊，磨玻璃样改变，骨质增生不明显，可见骨膜反应，呈层状或形成骨膜三角，密度较淡。单纯在影像学上不易与转移瘤区分，需结合其他化验检查来鉴别[8]。

伴骨质破坏的手部肿瘤中，良性多见，恶性少见；单发多见，多发少见。良性骨肿瘤中以内生性软骨瘤最为多见。手近节指骨是最好发部位，约占 40%～50%，其次是掌骨、中节指骨，各指的发病率又以中指最多[9]。典型影像学表现为指骨骨髓腔扩大，骨皮质变薄，若出现软骨基质钙化则可见透亮的骨髓腔内点样、砂砾样高密度影[10]。大多数内生软骨瘤根据以上影像学特征，诊断并不困难。

恶性肿瘤中以黑色素瘤最多见，其次为鳞状细胞癌、转移癌等。但恶性肿瘤在手部肿瘤中比例极低，文献报道综合占比约为0.5%～4.5%[11-12]。良性肿瘤虽多见，但大多行手术即可取得良好效果。恶性肿瘤预后差，且占比低，临床医生容易因经验不足而漏诊误诊。本例患者在当地医院即被误诊为骨髓炎，行清创引流术。来我院后术前X线结果亦误诊为左手环指远节指骨内生软骨瘤。因此，临床中如遇到此类患者，应充分考虑到病因的复杂性，完善的术前准备极为重要。怀疑恶性时，更应及时做病理检查，以期早期诊断，为下一步治疗提供依据，从而提前干预，改善患者预后。