谭诗韵 廖军 张利 刘艳梅 白薇薇

[摘要] 目的 評价针刺联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽困难的有效性与安全性。 方法 计算机检索中国知网、重庆维普、万方数据、PubMed、Cochrance Library和Embase数据库，时间为建库至2019年9月，筛选随机对照试验（RCT），采用RevMan 5.3软件对纳入的研究进行meta分析，采用Cochrane系统评价工具评估文献发表偏倚。 结果 共纳入12篇RCT，试验组临床总有效率高于对照组[RR = 1.22，95%CI（1.15，1.29），Z = 6.68，P < 0.000 01]。两组洼田饮水试验效果比较差异无统计学意义[SMD = -0.47，95%CI（-2.23，1.39），Z = 0.50，P = 0.62]。试验组洼田饮水试验效果（剔除后）优于对照组[SMD = -0.76，95%CI（-1.09，-0.43），Z = 4.54，P < 0.000 01]。试验组的视频透视吞咽功能检查评分（VFSS）情况优于对照组[MD = 1.54，95%CI（0.96，2.13），Z = 5.19，P < 0.000 01]。试验组的VFSS情况（剔除后）仍优于对照组[MD = 1.82，95%CI（1.37，2.28），Z = 7.83，P < 0.000 01]。 结论 针刺联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽困难可取得较好的临床效果，改善患者症状，促进患者吞咽功能恢复。但纳入文献存在一定的发表偏倚，各研究间存在一定程度的异质性，样本量较少，试验设计不够严谨，仍需更多设计严谨的大样本量临床试验加以验证。

[关键词] 针刺;吞咽功能训练;脑卒中;吞咽困难;Meta分析

[中图分类号] R743          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（a）-0098-05

Meta analysis of acupuncture combined with swallowing function training in the treatment of dysphagia after stroke

TAN Shiyun1   LIAO Jun2   ZHANG Li3   LIU Yanmei4   BAI Weiwei1

1.College of Nursing， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang   712046， China; 2.College of Acupuncture， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Fuzhou   350122， China; 3.Department of Acupuncture， the Second Affiliated Hospital， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang   712046， China; 4.Department of Acupuncture， Shaanxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Shaanxi Province， Xi′an   710000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of acupuncture combined with functional training in the treatment of dysphagia after stroke. Methods CNKI， VIP， Wanfang database， PubMed， Cochrance Library and Embase were retrieved from September 2019. Randomized controlled test （RCT） were selected， the included studies were analyzed with RevMan 5.3 software， and the publication bias was evaluated with Cochrane systematic evaluation tools. Results A total of 12 RCT were included. Clinical effect of experimental group was better than that of control group （RR = 1.22， 95%CI [1.15， 1.29]， Z = 6.68， P < 0.000 01）. The effect of drinking water test between the two groups had no significant difference （SMD = -0.47， 95%CI [-2.23， 1.39]， Z = 0.50， P = 0.62）. The effect of drinking water test （after elimination） in experimental group was better than that in control group （SMD = -0.76， 95%CI [-1.09， -0.43]， Z = 4.54， P < 0.000 01）. The video fluoroscopy swallowing study （VFSS） in experimental group was better than that in control group （MD = 1.54， 95%CI [0.96， 2.13]， Z = 5.19， P < 0.000 01）. VFSS （after elimination） in experimental group was better than that in control group （MD = 1.82， 95%CI [1.37， 2.28]， Z = 7.83， P < 0.000 01）. Conclusion Acupuncture combined with swallowing function training is a good clinical effect in treating dysphagia after stroke. However， the included literatures have a certain publication bias， high inter-study heterogeneity， and the trial design is not rigorous enough. Therefore， more well-designed large sample clinical trials are still needed to be verified.

[Key words] Acupuncture; Swallowing function training; Stroke; Difficulty swallowing; Meta analysis

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有起病急、发展迅速的特点，其致残率及死亡率极高，而在其常见的并发症中，吞咽困难发病率为51%～78%[1-2]，如果治疗不及时，会增加异物吸入气道的风险，从而导致吸入性肺炎的发生率增高[3-4]，严重者可诱发生命危险。在脑卒中后吞咽困难的治疗中，现代医学和传统医学分别以康复治疗和辨证施治的针刺为主要治疗手段[1，3]，临床中常结合使用，取得较好的治疗效果。吞咽功能训练作为吞咽困难患者常用的康复训练方式，在临床中亦广泛应用，但目前尚缺乏针对其临床应用的循证医学证据支持，遂建立此系统评价，评估针刺联合吞咽功能训练在临床使用中的有效性及安全性，为临床推广应用提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准  ①研究类型：针刺联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽困难的临床随机对照试验（RCT），发表文种限制为中英文。②研究对象：脑卒中后并发吞咽功能障碍，符合全国第四届脑血管病的诊断标准[5]，并经颅脑CT或MRI确诊脑卒中。③干预措施：试验组以针刺联合吞咽功能训练为主要干预措施，穴位数量、功能训练方式、疗程、治疗次数不限;对照组采用常规方式治疗。④结局指标：主要结局指标为临床总有效率，疗效标准参照《中国新药临床研究指导原则（试行）》制订，次要结局指标包括洼田饮水试验、视频透视吞咽功能检查评分（VFSS）、证候积分、不良反应等。

1.1.2 排除标准  ①数据不全、重复发表的文献;②非脑卒中导致的吞咽困难的相关研究;③无完整内容的会议摘要、通讯稿、述评、综述;④非RCT文献。

1.2 文献检索

1.2.1 检索策略  以“脑卒中、脑出血、中风、脑梗死，针刺、针灸，功能训练，吞咽困难、吞咽障碍”为主题词，检索中国知网、重庆维普、万方数据;以“stroke、hemorrhage、brain infarction、acupuncture、functional training、dysphagia”为检索词在PubMed、Cochrance Library和Embase数据库自由搭配检索，时间设置为数据库建立至2019年9月。

1.2.2 资料提取  纳入的所有文献至少均由两位研究者独立阅读后筛选。标准化数据提取表用于文献数据提取，提取内容包括第一作者、出版年份、样本量、随机情况、干预措施、结局指标、偏倚风险评价等要素。

1.2.3 文献质量评价  采用Cochrane偏倚风险评估工具，对所纳入的RCT进行评价。主要有7个评价项目：随机序列、分配隐藏、患者研究者盲法、结果评估盲法、不完整结果数据、选择性报告、其他偏倚（其他来源的偏倚）。至少由两位研究者对纳入文献进行评价，若有分歧，则由组内其他人员进行裁决。

1.3 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对数据进行分析。对纳入研究的各组间是否存在异质性采用I2检验进行判断。若各研究间I2<50%，证明其同质性较好，meta分析即选择固定效应模型;若各研究间I2>50%，证明具有异质性，可逐一剔除文献，以观察异质性来源。若异质性来源于穴位搭配、组间干预方式、疗程、评价指标等，可采用亚组分析或meta回归。若异质性仍较高，仅采用定性描述，不做meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索各数据库，初步共获302篇相关文献，详细阅读全文后最终纳入12篇RCT文献[6-17]。具体筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献基本资料

最终纳入的12篇文献[6-17]均为中文文献，共报道病例903例，具体基本资料见表1。

2.3 偏倚风险评价

纳入的所有文献中，8篇[6，8-13，16]采用随机数字表法分组，4篇[7，14-15，17]提及随机未描述具体方法，仅1篇[15]提及单盲法，所纳入文献均未出现病例脱落及选择性报道。具体偏倚风险评价结果见图2。

2.4 meta分析结果

2.4.1 临床总有效率  共纳入12篇文献[6-17]，各研究间仅有轻度的异质性（I2 = 25%，P = 0.20），故采用固定效应模型。结果显示试验组治疗脑卒中后吞咽困难的效果优于对照组[RR = 1.22，95%CI（1.15，1.29），Z = 6.68，P < 0.000 01]。见图3。

2.4.2 洼田饮水试验  共有4项研究[6，10-11，15]采用洼田饮水试验结局分数对其吞咽功能进行评价，各研究间存在统计学异质性（I2 = 98%，P < 0.000 01），故采用随机效应模型。结果显示两组洼田饮水试验效果比较差异无统计学意义[SMD = -0.47，95%CI（-2.23，1.39），Z = 0.50，P = 0.62]。见图4。因异质性过高采用逐一剔除文献的方法进行分析，发现单独剔除的文献后，各研究间依然有较大的异质性，遂同时剔除李智等[10]及李庆彬等[11]的研究，剔除后纳入的研究仅有极轻度异质性（I2 = 3%，P = 0.31），结果显示试验组洼田饮水试验效果优于对照组[SMD = -0.76，95%CI（-1.09， -0.43），Z = 4.54，P < 0.000 01]。见图5。

2.4.3 VFSS  共納入4项研究[12，14，16-17]，文献间异质性较大（I2 = 59%，P = 0.06），遂采用随机效应模型，结果显示试验组的VFSS情况优于对照组[MD = 1.54，95%CI（0.96，2.13），Z = 5.19，P < 0.000 01]。见图6。但由于文献间异质性较大遂逐一剔除文献，发现异质性主要来源于张达彬等[12]的研究，剔除其研究后（I2 = 0%，P = 0.52），故采用固定效应模型，结果显示试验组的VFSS情况仍优于对照组[MD = 1.82，95%CI（1.37，2.28），Z = 7.83，P < 0.000 01]。见图7。

2.4.4 不良反应  所纳入研究中周红霞等[8]、李庆彬等[11]、张达彬等[12]的研究报道了不良反应，其中李庆彬等[11]的研究中患者出现起针后出血、皮下瘀血等不良反应，患者可自行恢复，其他2项研究患者无不良反应。

2.4.5 发表偏倚  根据纳入文献主要结局指标临床总有效率，进行发表偏倚性分析。其余研究的次要结局指标涉及的文献数量较少，不符合漏斗图分析标准故未作倒漏斗图分析。显示各项研究并未均匀分布在两侧，表明本研究可能存在发表偏倚。见图8。

3 讨论

中医学认为吞咽困难归属于“暗靡”“喉痹”，在古典医籍中不乏对吞咽障碍的记载，《金匮要略》“邪入于脏，舌即难言，口吐诞”等[18]。在文献研究的基础上，近代医家认为其病机为机体阴阳失调，经气不通为主，从而导致机窍失用，咽关不利[19]。现代医学则认为脑卒中后吞咽困难主要与延髓麻痹损伤有关[20]。近年来，临床研究显示[21]针刺联合康复功能训练治疗脑卒中后吞咽困难取得较为满意的临床效果，两种治疗方法相结合既能刺激与吞咽功能相关的神经恢复，又能改善咽喉部肌肉的运动。

本研究共纳入12个RCT，meta分析中临床总有效率、洼田饮水试验、VFSS结局指标显示，针刺联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽困难有效，且优于单纯吞咽功能训练，与王欢等[22]的系统评价结论一致。本次研究发现临床治疗总有效率漏斗图并未对称分布在两侧，说明存在发表偏倚，分析原因可能是纳入文献质量不高，影响meta分析的可信度。对纳入研究的318例患者[6，10-11，15]治疗前后洼田饮水试验结果的分析发现研究间的异质性较高。唐强等[23]meta分析结果中此结局指标同样显示较高的异质性。尽管试验组与对照组患者的吞咽功能水平均提高，相比治疗前差异有统计学意义，洼田饮水试验的结果仍待进一步考究。目前VFSS是国内外公认对吞咽功能障碍诊断的金标准[24]，对患者治疗前后VFSS分析发现两组患者吞咽困难症状均改善，经meta分析发现，试验组的疗效更优于对照组，差异有统计学意义，提示针刺联合功能训练能帮助患者更好地改善吞咽功能。

本次研究中所纳入的文献方法学质量较低，虽都提及采用随机对照研究的方法，但却未具体描述随机过程，纳入研究样本量均较小;其次，纳入的12篇文献尚无统一的治疗标准，选穴部位、针刺方式、功能训练具体步骤及治疗周期均不完全一致，且评价指标尚不完整，如缺乏标准吞咽功能评定量表、藤岛一郎吞咽障碍评分、吞咽障碍特异性生活质量量表评分等指标，所以对评价的结果仍需采取审慎的态度看待。鉴于此，针刺联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽困难的临床效果亟待更进一步研究。未来在临床仍更多基线水平相似，设计严谨的大样本量、多中心的RCT来验证系统评价的结果，明确针刺与吞咽功能训练结合的优势，以期为针灸联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽困难提供更高级别的证据，使其在临床推广更具价值。

[参考文献]

[1]  尹昕，梁庆成.脑卒中后吞咽困难的研究进展[J].临床神经病学杂志，2016，29（5）：395-397.

[2]  高尚谦，王芳，姜雨婷，等.卒中后吞咽困难识别与管理循证指南的系统评价[J].中国护理管理，2016，16（5）：596-601.

[3]  杨圣洁，王彤，卢岩.针灸治疗脑卒中后假性延髓麻痹临床研究进展[J].中国中医急症，2018，27（1）：171-174.

[4]  皮晨曦，李萍，高菁.A2DS2评分用于卒中相关性肺炎风险因素分析及其相关护理策略[J].临床医学研究与实践，2019，4（1）：98-100.

[5]  中华神经科学会.全国第四届脑血管病学术会议各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-382.

[6]  高升，黄焕珍，李素芬.吞咽功能训练联合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].海南医学，2016，27（15）：2531-2533.

[7]  常丽，邢艳丽.针刺配合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍20例[J].河南中医，2010，30（9）：915-916.

[8]  周红霞，王彦华，程先宽.针刺阿呛组穴联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2016，30（11）：91-93.

[9]  王瑾，辛银虎，贺阿利，等.针刺结合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽困难30例[J].现代中医药，2019，39（1）：30-32.

[10]  李智，焦富英.针刺联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的临床研究[J].针灸临床杂志，2018，34（10）：10-13.

[11]  李庆彬，黄丽贤，王亮，等.功能训练联合舌针治疗多脑卒中吞咽障碍疗效研究[J].中华中医药学刊，2018，36（7）：1686-1689.

[12]  张达彬，梁志安，钟燕文.Vitalstim电针结合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效[J].心血管康复医学杂志，2016，25（3）：335-338.

[13]  佟帅，吕海波，刘建桥.针刺结合吞咽功能训练治疗脑卒中后（咽期）吞咽障碍临床疗效观察[J].中医药学报，2014，42（2）：129-131.

[14]  刘洋.醒脑开窍针刺法联合吞咽功能训练改善脑卒中后假性球麻痹吞咽功能疗效观察[J].实用中医药杂志，2017，33（12）：1423-1424.

[15]  钟寅燕，李金辉，潘芳芳，等.针刺联合功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究[J].新中醫，2019，51（1）：201-204.

[16]  张锋伟.针灸结合吞咽训练治疗脑中风后吞咽障碍的效果评价[J].湖北科技学院学报：医学版，2018，32（2）：162-164.

[17]  李振华.针刺人迎、水突为主穴配合功能恢复训练治疗中风后吞咽困难[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015， 13（17）：1934-1936.

[18]  中国中医科学院，中国针灸学会.中医询证临床实践指南：针灸[M].北京：中国中医药出版社，2011：126.

[19]  石钰，任红.卒中后延髓麻痹所致吞咽障碍康复治疗的研究进展[J].河北中医，2017，39（5）：782-787.

[20]  纪翠霞，刘龙民.中风后吞咽障碍的中医治疗概况[J].中国中医急症，2019，28（4）：747-749，752.

[21]  肖卫红，吴碧玉.脑卒中后吞咽障碍的康复研究进展[J].中国康复理论与实践，2017，23（7）：783-787.

[22]  王欢，周鸿飞，李春日，等.针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍Meta分析[J].针灸临床杂志，2019，35（10）：75-81.

[23]  唐强，赵晓倩，朱路文.针刺结合康复训练对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效的系统评价与meta分析[J].华西医学，2019，34（5）：531-538.

[24]  Edmiaston J，Connor LT，Steger-May K，et al. A simple bedside stroke dysphagia screen，validated against videofluoroscopy，detects dysphagia and aspiration with high sensitivity [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（4）：712-716.

（收稿日期：2019-10-12  本文编辑：李亚聪）