冯振广 王晨 盛志国 周宝生 杨帆 常斌鸽

脑卒中具有高病死率、高病残率和高复发率特点，已从1990 年国人第3 位死因攀升至2017 年的首位［1］，其中缺血性卒中约占70%，动脉粥样硬化是最常见的病因［2⁃3］。颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞致缺血性卒中统称为颅内大血管闭塞性疾病，约占缺血性卒中的10%，其脑卒中年复发率为3.6% ～22.0%［2⁃3］。发病超过24 小时的颅内大血管闭塞称非急性颅内动脉闭塞（NIATO），亦称亚急性颅内动脉闭塞（SIATO）或慢性颅内动脉闭塞（CIATO）［4］。非急性颅内动脉闭塞患者在发病早期可因侧支代偿良好而无症状，但至后期由于部分侧支代偿不充分，逐渐进展为症状性非急性颅内动脉闭塞（SNIATO），临床以反复短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中、症状进行性恶化、认知功能和情感障碍等为主要表现，脑卒中年复发风险达23.4%［4⁃6］，病残率和病死率较高，神经功能预后较差，存在血流动力学障碍者年复发风险更高，且缺血性卒中复发严重程度、范围与缺血半暗带区范围相一致［7⁃9］。有文献报道，亚裔人群短暂性脑缺血发作/缺血性卒中主要由颅内大血管狭窄或闭塞所致［10⁃11］，中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）亦显示，颅内动脉闭塞性疾病比例在中国人群中更高［12］。因此，应重视非急性颅内动脉闭塞特别是症状性非急性颅内动脉闭塞，探索技术可行和安全有效的治疗方法。血管再通治疗由于尚无统一的患者纳入标准且手术自身有一定风险，若围手术期管理不当可能出现术后过度灌注甚至颅内出血等致死性并发症，手术疗效尚不确定。但是，近年随着介入材料和介入技术的不断改进，部分非急性颅内动脉闭塞患者可以成功开通血管而获得良好疗效［13⁃16］。本研究对天津市第一中心医院近10 余年接受血管再通治疗的61 例症状性非急性颅内动脉闭塞患者的临床资料进行回顾分析，初步探讨血管再通治疗症状性非急性颅内动脉闭塞的风险评估、适应证、方法和围手术期管理等。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准 （1）CTP 或PWI 显示闭塞动脉供血区低灌注与脑缺血症状相符，并经DSA 证实相应颅内大血管闭塞。（2）磁共振血管壁成像（VWI）显示责任血管局限性闭塞，且闭塞时间>24 h。（3）闭塞原因为大动脉粥样硬化。（4）内科保守治疗效果欠佳。（5）术前改良Rankin 量表（mRS）评分≤3 分。（6）所有患者及其家属对手术方案和治疗风险知情并签署知情同意书。

2.排除标准 （1）心源性栓塞、小动脉闭塞等疾病导致的颅内血管闭塞。（2）术前mRS 评分>3 分。（3）围手术期药物（如麻醉药、阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素等）过敏。

3.一般资料 选择2008 年12 月至2019 年8 月在我院神经外科行血管再通治疗的症状性非急性颅内动脉闭塞患者共61 例，男性40 例，女性21 例；年龄45 ～78 岁，中位年龄65 岁；发病至入院时间1.00～3.50 个月，中位时间2 个月。既往有高血压41 例（67.21%）、冠心病10 例（16.39%）、糖尿病8 例（13.11%）、高脂血症16 例（26.23%），吸烟38 例（62.30%）、酗酒6 例（9.84%）；临床主要表现为记忆力减退58 例（95.08%）、头晕41 例（67.21%）、构音障碍15 例（24.59%）、偏身麻木10 例（16.39%）、共济失调8 例（13.11%），视物模糊和复视6 例（9.84%），以及偏瘫5 例（8.20%）；入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分1 ～8 分，中位评分5 分；术前mRS 评分1 ～3 分，中位评分2 分。所有患者均经规范内科保守治疗仍反复发生缺血性卒中或缺血性卒中进展，术前DWI 显示存在新发梗死灶；PWI 显示不同程度脑低灌注；闭塞部位分别位于大脑中动脉水平段23 例（37.70%）、颈内动脉床突上段16 例（26.23%）、椎⁃基底动脉交界区12 例（19.67%），优势侧或双侧椎动脉颅内段10 例（16.39%）；TICI 分级均为0 级。

二、研究方法

1.血管再通治疗 患者平卧位，气管插管全身麻醉后经右则股动脉置入6F 股动脉鞘和6F 导引导管，以微导丝（Transcend 205，美国Stryker 公司）配合微导管（Echelon⁃10，美国EV3 公司）通过闭塞段，将微导管置于闭塞血管远端，回撤微导丝，经微导管造影证实微导管进入闭塞段真腔。将交换微导丝（Transcend 300，美国Stryker 公司）通过微导管进入闭塞段远端，撤出微导管，沿交换微导丝置入尺寸适宜的Gateway 球囊（美国Stryker 公司）由远及近扩张闭塞血管，扩张后复查DSA，观察血管再通后病变形态。若椎动脉起始部呈Mori 分型A 型，直接植入Apollo 球囊扩张式支架［上海微创医疗器械（集团）有限公司］；若病变迂曲或较长，植入Wingspan支架（美国Stryker 公司）；若病变长度>20 mm，植入Enterprise 自膨式颅内动脉支架（美国Cordis 公司）或由远及近植入多枚支架，支架释放后复查DSA，观察残留狭窄率和前向血流，结束手术。

2.围手术期处理 根据支架成形术和强化药物治疗预防颅内动脉狭窄患者脑卒中复发研究（SAMMPRIS）［17］和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［18］，术前常规服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，至少连续治疗3 d；术前2 h 静脉泵入尼莫地平1 ml/h；肝肾功能正常者术前加用阿托伐他汀20 mg/晚。术后即刻经头部CT 排除颅内出血后，皮下注射低分子肝素5000 U/次（3 次/d），连续治疗3 d。术后平稳复苏，可适当延长镇痛药至术后72 h，顺利度过正常灌注压突破的高风险期，避免因过早拔管引起的呼吸道不通畅而致缺氧，以及过晚拔管引起的气管插管不耐受和不适感而致血压剧烈波动，进而诱发颅内出血。术后严格控制收缩压在100 ～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以减少脑缺血⁃再灌注损伤，避免过度灌注导致的颅内出血，通常采取乌拉地尔100 mg 溶于30 ml 生理盐水中或尼卡地平10 mg 溶于40 ml 生理盐水中持续静脉泵入，血压监测时间间隔由5 min 延长至30 min，待意识清醒且能服药时，加用硝苯地平（初始剂量5 mg）和厄贝沙坦氢氯噻嗪（初始剂量162.505 mg），逐步由静脉给药改为口服，血压监测时间间隔由30 min逐渐延长至6 h；继续服用阿司匹林100 mg/d 联合氯吡格雷75 mg/d 双联抗血小板治疗3 个月，改为阿司匹林100 mg/d 长期维持治疗。

3. 观察指标 （1）血管再通：术后即刻复查DSA，残留狭窄率< 20%且脑梗死溶栓血流分级（TICI）2b ～3 级，为血管再通成功。（2）围手术期并发症：包括穿支动脉破裂出血、颅内出血等。（3）预后：由两位神经外科医师分别于术前、出院时和随访期间（术后3、6、9 和12 个月）采用mRS 量表对患者预后进行评价，mRS 评分0 ～1 分为预后良好、2 ～3 分为预后中等、4 ～5 分为预后不良。（4）动脉再狭窄：定期门诊或电话随访，术后6 个月复查造影，观察有无动脉再狭窄。（5）生活方式：随访期间帮助患者戒烟限酒、控制体重、适量运动、健康饮食与作息，促其养成良好习惯，以降低缺血性卒中复发风险。

结 果

本组61 例患者中53 例血管再通成功，成功率为86.89%；8 例（13.11%）血管再通失败，其中4 例（6.56%）微导丝无法通过闭塞段而放弃手术、1 例（1.64%）术中穿支动脉破裂出血而致死亡、3 例（4.92%）因术后过度灌注引起颅内出血而死亡。除4 例患者微导丝无法通过闭塞段外，其余57 例患者中16 例行单纯球囊扩张术，41 例行球囊扩张术+支架植入术（植入1 枚支架38 例、植入2 枚支架2 例、植入3 枚支架1 例）。术后记忆力减退、头晕、偏身麻木、视物模糊和复视症状基本消失，构音障碍、共济失调、偏瘫症状不同程度缓解。

本组共有57 例完成手术患者，出院时预后良好27 例、预后中等23 例、预后不良3 例、死亡4 例；其中53 例血管再通成功患者完成6 ～24 个月随访，平均18 个月，术后6 个月预后良好44 例、预后中等6 例、预后不良3 例；其中43 例门诊随访复查DSA，4 例发生支架内再狭窄，TICI 分级2a 级3 例、1 级1 例，但均无临床症状，未予处理。

典型病例

图1 首次手术前（2019 年2 月18 日）影像学所见 1a 正位TOF⁃MRA 显示，右颈内动脉起始部重度狭窄（粗箭头所示），双侧椎动脉颅内段和基底动脉闭塞（细箭头所示） 1b冠状位CPR 显示，右颈内动脉起始部重度狭窄 1c 冠状位CPR 显示，左椎动脉V4 段夹层伴壁内血肿 1d 冠状位CPR 显示，右椎动脉V4 段、基底动脉起始部和右大脑后动脉闭塞血管内血栓形成 1e 横断面PWI 显示，双侧小脑半球MTT 明显延长（红色区域所示） 1f 横断面PWI 显示，双侧小脑半球TTP 明显延长（红色区域所示）Figure 1 Imaging findings before first operation (February 18, 2019) TOF ⁃ MRA showed severe stenosis at the beginning of right ICA (thick arrow indicates), and the intracranial segment of bilateral VA and BA were not visualized (thin arrows indicate, Panel 1a). Coronal curved plannar reformation (CPR) showed severe stenosis at the beginning of right ICA (Panel 1b). Coronal CPR showed dissection of V4 segment of left VA with intramural hematoma (Panel 1c). Coronal CPR showed thrombosis in V4 segment of right VA, the beginning of BA and right PCA occlusion (Panel 1d). Axial PWI showed MTT of both cerebellar hemispheres was significantly extended (red areas indicate, Panel 1e). Axial PWI showed TTP of both cerebellar hemispheres was significantly longer (red areas indicate, Panel 1f).

患者 男性，64 岁。因头晕伴双下肢无力、吞咽障碍3 周，于2019 年2 月13 日入院。患者入院前3 周无明显诱因出现头晕、双下肢无力、行走不稳，伴言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，外院MRI 显示双侧小脑半球、脑干多发急性梗死灶，MRA 检查双侧椎⁃基底动脉闭塞，经内科保守治疗（具体方案不详）后症状未缓解。既往有缺血性卒中病史8 月余，规律服用氯吡格雷、尼麦角林、倍他司汀、普罗布考、阿托伐他汀等药物，遗留言语不清后遗症；糖尿病病史4 年，规律服用阿卡波糖、格列喹酮、二甲双胍等药物；冠心病病史10 年，未规律诊治。入院后体格检查：言语不清，咽反射呈弱阳性，饮水呛咳，吞咽困难，双下肢肌力4 级、肌张力正常，共济运动正常，左侧面部和肢体痛觉减退，双侧Babinski 征可疑阳性，NIHSS 评分2 分。实验室检查：血清高密度脂蛋白胆固醇0.57 mmol/L（1.03 ～1.55 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇1.71 mmol/L（2.70 ～3.37 mmol/L），同型半胱氨酸21 μmol/L（0 ～15 μmol/L）；尿糖强阳性，尿酮体阳性。血栓弹性描记图（TEG）显示，血液凝血因子活性、纤维蛋白原水平、血小板功能均于正常值范围，氯吡格雷对血小板抑制率为69.10%。心脏超声显示，室间隔增厚，左室射血分数（LVEF）56%。VWI 显示，右椎动脉V4 段、基底动脉起始部和右大脑后动脉闭塞，考虑急性血栓形成；左椎动脉V4 段夹层伴壁内血肿；右颈内动脉起始部、右大脑前动脉A1 段重度狭窄并可见稳定斑块；右大脑中动脉M1 段中至重度狭窄并可见稳定斑块；其余颅内血管多发动脉粥样硬化改变（图1a ～1d）。DWI显示，脑干、双侧脑桥臂、左侧小脑半球急性梗死灶。PWI 显示，双侧小脑半球平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）明显延长（图1e，1f）。临床诊断为脑干、双侧小脑半球多发急性缺血性卒中；双侧椎⁃基底动脉闭塞，右颈内动脉起始部和右大脑前动脉A1 段重度狭窄，右大脑中动脉M1 段狭窄；2 型糖尿病，冠心病，缺血性卒中后遗症。于2019 年2 月13 日在全身麻醉下行左椎⁃基底动脉再通治疗+右颈内动脉起始部球囊扩张术。术中可见右颈内动脉起始部重度狭窄（狭窄率约90%，图2a）；右椎动脉纤细，起始部重度狭窄、末端闭塞（图2b）；左椎动脉为优势侧，V4 段以远闭塞，基底动脉闭塞（图2c，2d）。以长度260 cm 的交换导丝将6F 导引导管（ENVOY，美国Johnson & Johnson Cordis 公司）选择性进入左椎动脉枢椎（C2）水平，全身肝素化（初始剂量为3000 U，再以1000 U/h 维持）；在Synchro⁃14 微导丝（200 cm，美国Stryker 公司）引导下将Excelsior SL⁃10 微导管置入基底动脉末端，造影证实其进入闭塞段真腔；置换为Synchro⁃14 微导丝（300 cm，美国Stryker 公司）后撤下微导管，然后将Gateway 球囊（2 mm×15 mm）置入椎动脉末端闭塞处，并轻柔加压2 次，造影显示椎动脉末端再通成功，可见前向血流，远端末梢血管显影，基底动脉显影（图2e ～2g）；撤出导丝和球囊，于泥鳅导丝引导下将导引导管置入右颈总动脉末端，于Synchro⁃14 微导丝（300 mm）引导下将Spider FX 保护伞（5 mm，美国Medtronic公司）超选择性导入右颈内动脉岩骨段，以Invatec PTA 球囊（5 mm×40 mm，美国Medtronic 公司）扩张狭窄段，造影显示狭窄段较前稍成形满意，但仍遗留狭窄（狭窄率约为80%；图2h，2i），待二期手术，回收保护伞，结束手术。术后即刻血压135/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），送入神经重症监护病房持续心电监护，血压平稳，基本控制在110 ～130/60 ～80 mm Hg。术后6 小时行头部CT 检查未见颅内出血（图3），予低分子肝素4000 U/d 皮下注射3 天，阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 口服双联抗血小板治疗，普罗布考250 mg/次（2 次/d）和阿托伐他汀20 mg/晚口服调脂治疗。患者住院15 天，出院时头晕、下肢无力症状好转。术后3 个月（2019 年5 月7 日）MRA 示椎⁃基底动脉再狭窄（图4）。术后6 个月（2019 年8 月24 日）入院随访，MRA 未见椎⁃基底动脉再狭窄（图5a，5b），PWI 显示双侧小脑半球MTT 和TTP 基本恢复正常（图5c，5d）；DSA 无椎⁃基底动脉再狭窄，右颈内动脉残留狭窄率>90%，遂行右侧颈内动脉支架植入术，术后即刻造影显示狭窄血管血流明显改善（图6）。患者共计住院5 天，出院后随访至二次术后9 个月，复查CTA 显示右颈内动脉起始部和椎⁃基底动脉血流通畅，未见明显再狭窄（图7）。

图2 首次手术中（2019 年2 月19 日）DSA 所见 2a 右颈内动脉起始部重度狭窄（箭头所示）2b 右椎动脉颅内段不显影（箭头所示） 2c 左椎动脉颅内段不显影（箭头所示） 2d 左椎动脉颅内段不显影（箭头所示） 2e 导丝通过左椎⁃基底动脉闭塞段到达闭塞血管远端，予以球囊扩张 2f，2g 左椎⁃基底动脉闭塞开通后显影良好，前向血流通畅，TICI 分级3 级 2h 球囊扩张右颈内动脉起始部 2i 球囊扩张右颈内动脉起始部后狭窄稍减轻（箭头所示）Figure 2 DSA findings during first operation (February 19, 2019) The beginning of right ICA had severe stenosis (arrow indicates, Panel 2a). Right VA was not visualized indicating occlusion (arrow indicates, Panel 2b). Left VA was not visualized indicating occlusion (arrow indicates, Panel 2c). Left VA was not visualized indicating occlusion (arrow indicates, Panel 2d). The guide wire passed through the occlusion of left vertebrobasilar artery to the distal end of the occluding blood vessel, and balloon dilatation made the occlusion blood vessel recanalized (Panel 2e). After the left vertebrobasilar artery occlusion successfully recanalized, left vertebrobasilar artery was well developed and the forward blood flow was smooth, achieving TICI grade 3 (Panel 2f, 2g). Balloon was dilated at the beginning of right ICA (Panel 2h). After balloon dilation at the beginning of right ICA, the stenosis of the beginning of right ICA was slightly improved (arrow indicates, Panel 2i).

讨 论

图3 首次手术后即刻（2019 年2 月19 日）头部CT 检查未见出血 3a 蝶鞍层面 3b 侧脑室层面 3c 大脑皮质层面 图4 首次手术后3 个月（2019 年5 月7 日）MRA 显示，基底动脉未见狭窄，左椎动脉未见狭窄，右椎动脉未见流空影4a 正位像 4b 侧位像 图5 首次手术后6 个月（2019 年8 月24 日）影像学检查所见 5a，5b 冠状位和矢状位MRA显示，右颈内动脉起始部狭窄基本同前，双侧椎⁃基底动脉未见再狭窄 5c 横断面PWI 显示，双侧小脑TTP 基本恢复正常 5d 横断面PWI 显示，双侧小脑MTT 基本恢复正常Figure 3 Head CT immediately after first operation (February 19，2019) showed no bleeding. The sella level (Panel 3a).The lateral ventricle level (Panel 3b). The cerebral cortex level (Panel 3c). Figure 4 MRA findings at 3 months after first operation (May 7, 2019) showed no bilateral vertebral⁃basal artery restenosis. Anteroposterior MRA (Panel 4a). Lateral MRA(Panel 4b). Figure 5 Imaging findings at 6 months after first operation (August 24, 2019) Coronal and sagittal MRA showed the right ICA stenosis was basically the same as before, and no bilateral vertebral⁃basal artery restenosis (Panel 5a,5b). Axial PWI showed the bilateral cerebellar TTP basically restored to normal (Panel 5c). Axial PWI showed the bilateral cerebellar MTT basically restored to normal (Panel 5d).

血流动力学障碍和闭塞远端栓塞是非急性颅内动脉闭塞的主要机制［19⁃21］，而闭塞远端脑低灌注是其导致缺血性卒中复发的主要机制［22⁃23］，因此，改善闭塞远端脑低灌注可以降低非急性颅内动脉闭塞患者脑卒中复发率和病死率。目前的治疗方法主要包括药物治疗、颅内外血管搭桥术和颞肌贴敷治疗、血管再通治疗，但其疗效和安全性均缺乏足够的循证医学证据，故目前尚无一致性意见。

图6 二次手术中（2019 年8 月28 日）DSA 所见 6a 左椎⁃基底动脉未见再狭窄 6b 右颈内动脉起始部重度狭窄（箭头所示）6c 右颈内动脉起始部支架植入术后狭窄得以明显改善 图7 二次手术后9 个月（2020 年5 月15 日）CTA 显示，右颈内动脉起始部和椎⁃基底动脉通畅，未见明显再狭窄Figure 6 DSA findings during second operation (August 28, 2019) No left vertebral⁃basal artery restenosis (Panel 6a). Severe stenosis at the beginning of right ICA (arrow indicates, Panel 6b). After the stent placement at the beginning of right ICA the stenosis was significantly improved (Panel 6c). Figure 7 CTA at 9 months after second operation (May 15, 2020) showed the initial part of right ICA and vertebro⁃basilar artery were unobstructed without obvious restenosis.

既往非急性颅内动脉闭塞主要采取内科保守治疗或颅内外血管搭桥术、肌肉贴敷治疗。溶栓、抗血小板聚集、调脂等药物治疗的远期疗效通常较差，长期脑低灌注不仅给患者带来各种症状和痛苦，而且易引起缺血性卒中等灾难性事件［15，24］。有经验的医疗中心开展颅内外血管搭桥术和肌肉贴敷治疗可能对症状性非急性颅内动脉闭塞患者有益，但围手术期并发症发生率较高，手术适应证、手术时机和手术方式尚待大样本临床研究的进一步明确［4］。近年来，随着神经介入技术和材料的发展，非急性颅内动脉闭塞的血管再通治疗已逐渐成为可能，与颅内外血管搭桥术和肌肉贴敷治疗相比，血管再通治疗针对闭塞血管远端供血区的某一或某些血管，可使闭塞血管原路再通，血供更充足，更符合生理通道、血流动力学特征，且手术创伤小、手术风险也相对较低［25⁃27］。动脉粥样硬化性颅内大血管闭塞好发于前循环，主要是颈内动脉颅内段和大脑中动脉，其中尤以大脑中动脉闭塞（MCAO）最为常见，后循环闭塞主要发生于基底动脉［4，28⁃31］；本研究61 例症状性非急性颅内动脉闭塞患者的闭塞部位分别位于大脑中动脉水平段23 例、颈内动脉床突上段16 例、椎⁃基底动脉交界区12 例、优势侧或双侧椎动脉颅内段10 例，与既往文献报道基本一致。经血管再通治疗后，53 例（86.89%）成功开通血管，术后记忆力减退、头晕、偏身麻木、视物模糊和复视症状基本消失，构音障碍、共济失调、偏瘫症状不同程度缓解，术后随访6 ～24 个月预后良好率为77.19%（44/57），4 例发生支架内再狭窄，但均无临床症状，未予处理，表明对于部分症状性非急性颅内动脉闭塞患者，血管再通治疗在技术上是可行的，且疗效肯定，远期预后良好。

然而，非急性颅内动脉闭塞的血管再通治疗手术难度较大，对术者的神经介入技术储备、临床经验和围手术期管理水平要求较高，且有一定的围手术期风险，如术中栓子脱落导致新的栓塞、动脉夹层、导丝刺破血管、术后脑高灌注综合征等［32⁃33］。本研究有8 例患者（13.11%）血管再通失败，其中4 例因导丝无法通过闭塞段而放弃手术、1 例因导丝进入穿支动脉致破裂出血死亡、3 例因术后过度灌注脑出血而死亡。

通过初步探讨症状性非急性颅内动脉闭塞的血管再通治疗，笔者认为应做好仔细规范的术前评估、严格的纳入对象筛选，以及良好的血压控制等围手术期管理。（1）准确评估闭塞段管壁结构、闭塞节段、管壁病变性质等，VWI 有助于提供详细的闭塞段管壁影像学信息。（2）头颈部CTA 晚期成像可见闭塞远端血管影像，再结合头颈部血管造影，可初步判断闭塞段及其远端血管是否通畅、有无血栓等。（3）术中操作应耐心、细致，对照术前VWI 影像，微导丝通过闭塞段时进行多角度投照造影，时刻判断微导丝走向，及时调整角度和力度，切忌微导丝暴力通过闭塞段，可能导致微导丝刺破血管致颅内出血。（4）经微导管造影并在路径图引导下，将3 m微导丝置入闭塞远端以明确闭塞远端的血管路径，探寻闭塞段起止部位及其闭塞远端正常管腔，避免刺入管壁或刺破管壁，导致灾难性事件。（5）选择球囊进行扩张时应遵照球囊由小到大的原则。

综上所述，症状性非急性颅内动脉闭塞行血管再通治疗具有符合生理通道、有血流动力学基础、技术可行、手术创伤小、显效迅速、患者易接受等优点，在有经验的医疗中心围手术期并发症发生率也较低，患者长期预后良好，因此，血管再通治疗可以作为症状性非急性颅内动脉闭塞的一种安全、有效的治疗方法。然而，神经介入技术要求较高，术者需具有一定的技术储备和临床经验，同时还需一支良好的治疗团队与护理团队精诚合作，严格筛查患者，逐步扩大适应证。

利益冲突无