陆军 吴卓毅 王俊杰 祁鹏 王大明

椎动脉近端狭窄是后循环缺血性卒中的重要病因之一，支架植入术是主要治疗方法，尽管技术成功率较高、围手术期并发症较少，但与冠状动脉和颈动脉支架植入术相比，椎动脉近端支架植入术的应用和研究目前尚处于起步阶段，仍存在较多问题和争议，特别是术后支架内再狭窄率较高且各项研究差异较大（0 ～58%）［1］，可能与支架类型、手术操作、影像学随访技术和随访时间等差异较大有关。目前尚缺乏椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄危险因素的统一意见［1⁃3］。北京医院单中心采用球囊扩张式支架植入术治疗155 例椎动脉近端狭窄患者，总结术后支架内再狭窄情况，初步探讨支架内再狭窄的相关危险因素。

对象与方法

一、研究对象

选择2007 年1 月至2017 年6 月在北京医院神经外科行椎动脉近端支架植入术的155 例椎动脉近端狭窄致后循环缺血患者，均符合以下纳入标准：（1）DSA 证实椎动脉近端狭窄，且参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准［4］狭窄率≥50%。（2）行椎动脉近端支架植入术。（3）术后CTA 和（或）DSA 影像学随访资料完整。（4）所有患者及其家属对手术方案和风险知情并签署知情同意书。

二、研究方法

1.病史采集 记录患者性别、年龄、既往史（包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症，吸烟史），以及术前DSA 显示的颅内外动脉狭窄情况。

2. 椎动脉近端支架植入术 （1）手术器械：Ryujin plus 球囊为美国Terumo 公司产品；金属裸支架Express 支 架、Herculink 支 架 和Palmaz Genesis 支架分别购自美国Boston Scientific 公司、Abbott 公司和Cordis 公司，Invastent Volo 支架为意大利Invatec公司产品，Apollo 支架由上海微创医疗器械（集团）有限公司提供；药物洗脱支架Taxus 支架和Resolute支架分别购自美国Boston Scientific 公司和Abbott 公司。（2）手术操作：患者平卧位，于局部麻醉下经股动脉穿刺，采用双导丝技术稳定导引导管。由于椎动脉近端通常走行迂曲，根据术者经验选择斜位或旋转造影后选择适宜工作角度，尽可能清晰显示椎动脉近端狭窄和血管走行。对于重度狭窄或参考管径稍细的患者，先以Ryujin plus 球囊预扩张，再植入支架，支架释放前先造影准确定位，支架释放后即刻复查造影，若怀疑支架弹性回缩、膨开欠理想或贴壁欠佳，再予Ryujin plus 球囊后扩张，多数情况下扩张压力达到命名压即可。根据狭窄远端相对正常的椎动脉管径选择支架类型和直径型号，直径> 4 mm 选择裸金属支架（Express 支架或Herculink 支架），直径≤4 mm 选择裸金属支架（Invastent Volo 支架、Palmaz Genesis 支 架或Apollo支架）或药物洗脱支架（Taxus 支架或Resolute 支架）；支架长度以远端完全覆盖病变、近端垂入锁骨下动脉1 ～2 mm 覆盖起始部斑块为标准，如椎动脉V1 段走行迂曲（Metz 分型Ⅱ或Ⅲ型［5］），选择短支架使其头端位于迂曲以近或选择长支架使其完全跨过迂曲。术后即刻复查DSA，观察椎动脉近端支架植入侧别、支架直径和长度、支架类型（裸金属支架或药物洗脱支架）、椎动脉近端狭窄改善情况。

3.围手术期药物治疗 术前常规服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，至少连续治疗3 d。术中全身肝素化抗凝治疗，静脉注射普通肝素，初始剂量0.66 mg/kg，1 h 后追加初始剂量的半量。术后植入裸金属支架患者予阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 口服3 个月，而应用药物洗脱支架者则服以同样药物连续治疗12 个月，然后均改为阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 长期维持。

4.影像学随访 植入裸金属支架和（或）药物洗脱支架患者，分别于术后3 ～6 个月和（或）6 ～12 个月通过颈部CTA 进行随访，同时行曲面重建（CPR）和多平面重建（MPR），根据原始图像、CPR 和MPR图像对支架形态和支架内管腔状况进行评估，参考Lee 等［6］标准判断是否存在支架内再狭窄，即支架内对比剂充盈比例<50%或无对比剂充盈。对于疑似支架内再狭窄且有后循环缺血症状的患者，推荐复查DSA。

5.统计分析方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验；呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本的t 检验；椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄相关危险因素的筛查采用单因素和多因素前进法Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P ≤0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

本组155 例患者共植入178 枚球囊扩张式支架，术前DSA 显示，椎动脉近端狭窄率为50% ～100%，平均（83.76±10.24）%；同时合并基底动脉狭窄（≥50%）25 枚（14.04%），同侧锁骨下动脉狭窄（≥50%）38 枚（21.35%），对侧椎动脉或锁骨下动脉狭窄（≥50%）105 枚（58.99%）；左侧椎动脉植入支架75 枚（42.13%），右侧103 枚（57.87%）；支架直径分 别 为2.5、3.0、3.5、4.0、4.5、5.0 和6.0 mm，平 均（4.15±0.76）mm，其中2.5 ～3.5 mm 47 枚（26.40%）、4.0 ～4.5 mm 88 枚（49.44%）、5.0 ～6.0 mm 43 枚（24.16%）；支架长度为7 ～24 mm，平均（12.70 ±3.63）mm，分别包括7 ～10 mm 44 枚（24.72%）、11 ～14 mm 73 枚（41.01%）、15 ～24 mm 61 枚（34.27%）；支架类型为裸金属支架147 枚（82.58%），药物洗脱支架31 枚（17.42%）。术后椎动脉近端残留狭窄率0 ～20%，平均（13.65±6.54）%。

经CTA 和（或）DSA 随访，55 枚（30.90%）支架发生再狭窄，不同直径支架再狭窄率：2.5 ～3.5 mm 为48.94%（23/47）、4.0 ～4.5 mm 29.55%（26/88）、5.0 ～6.0 mm 13.95%（6/43）；不同长度支架再狭窄率：7 ～10 mm 为34.09%（15/44）、11 ～14 mm 为27.40%（20/73）、15 ～24 mm 为32.79%（20/61）；裸金属支架再狭窄率为33.33%（49/147）、药物洗脱支架为19.35%（6/31）。

根据术后支架内是否发生再狭窄，分为再狭窄组（55 枚）和无再狭窄组（123 枚），再狭窄组合并基底动脉狭窄（≥50%）比例更高（P=0.001），右侧椎动脉植入支架比例更高（P=0.003），支架直径更小（P=0.000）、直径2.50 ～3.50 mm 支架所占比例更高（P=0.001），其余各项指标组间差异无统计学意义（均P>0.05，表1）。

单因素Logistic 回归分析显示，合并基底动脉狭窄（P=0.001）和支架直径2.5 ～3.5 mm（P=0.001）是椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄的危险因素（表2，3）。将上述两项因素代入多因素Logistic回归方程，仍提示合并基底动脉狭窄（OR=4.468，95%CI：1.685 ～11.849；P =0.003）和支架直径2.5 ～3.5 mm（OR = 5.126，95% CI：1.748 ～15.033；P =0.003）是椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄的危险因素（表4）。

讨 论

椎动脉近端狭窄多为起始部狭窄或粥样硬化斑块累及起始部，该部位病变富含纤维且多伴有钙化，加之此段动脉走行迂曲，使得椎动脉近端球囊扩张术和支架植入术后再狭窄发生率较高。目前，各医疗中心在手术适应证、血管再通治疗操作、术后随访时间和随访方式等方面存有较大差异，支架内再狭窄率亦差异较大，因此，明确其相关危险因素对降低支架内再狭窄率具有重要意义。

既往关于冠状动脉、颈动脉和少数椎动脉支架植入术后支架内再狭窄的报道显示，支架内再狭窄的可能影响因素主要有［7⁃8］：（1）患者因素，如高血压、糖尿病等常见脑血管病危险因素。（2）病变因素，如病变长度、远端相对正常管径、合并椎动脉近端走行迂曲、合并其他头颈部动脉狭窄等。（3）血管再通治疗因素，如支架直径、长度和类型等。本研究报告单中心椎动脉近端支架植入术后中长期影像学随访结果，通过单因素和多因素前进法Logistic回归分析，提示合并基底动脉狭窄和支架直径2.5 ～3.5 mm 是椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄的危险因素。

表2 椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄的相关危险因素变量赋值表Table 2. Variant assignment of risk factors for in⁃stent restenosis after proximal VA stenting

表3 椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄相关危险因素的单因素Logistic 回归分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of risk factors for in⁃stent restenosis after proximal VA stenting

表4 椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄相关危险因素的多因素前进法Logistic 回归分析Table 4. Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors for in⁃stent restenosis after proximal VA stenting

Süselbeck 等［9］对421 处植入冠状动脉裸金属支架的病变进行回顾分析，结果显示病变参考管径≤3 mm 和糖尿病是支架内再狭窄的危险因素，同时存在上述两项危险因素的患者其支架内再狭窄率高达45%。Lederman 等［10］采用肾动脉支架植入术治疗363 例肾动脉起始部狭窄患者，病变参考管径<4.5 mm 的患者支架内再狭窄率为36%，≥4.5 mm 者仅12%。Taylor 等［2］对48 处植入支架的椎动脉起始部病变进行总结分析，结果显示，支架直径为2.5 ～5.0 mm 者支架内再狭窄率为47.9%；进一步根据支架直径中位值（4 mm）分为直径≤3.5 mm 组（17 处）和直径≥4 mm 组（31 处），两组支架内再狭窄率差异无统计学意义（P=0.758）。Zhou 等［3］对椎动脉起始部狭窄病例支架植入术后再狭窄率进行流行病学调查，支架内再狭窄率为26.98%（17/63），进一步分析常见脑血管病危险因素和病变部位形态学特征对支架内再狭窄率的影响，发现直径>4 mm 的支架再狭窄率为11.11%（3/27）、直径≤4 mm 的支架为38.89%（14/36）；多因素Logistic 回归分析显示，支架直径小是支架内再狭窄的危险因素（OR=3.800，95%CI：1.090 ～13.320；P=0.040），与本研究结果相一致。在本研究中，支架直径小是椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄的主要危险因素，校正支架类型的影响后，直径2.5 ～3.5 mm 的支架再狭窄和再闭塞风险约为直径5.0 ～6.0 mm 支架的5.126 倍。在本研究所纳入的病例中，直径5.0 ～6.0 mm 的支架再狭窄率仅为13.95%（6/43），与Zhou 等［3］和Lederman等［10］的结果相近，而直径2.5 ～3.5 mm 的支架再狭窄率高达48.94%（23/47），直径4.0 ～4.5 mm 的支架再狭窄为29.55%（26/88），均高于Zhou 等［3］的结果，究其原因，Zhou 等［3］应用的球囊扩张式支架直径平均 为（4.4±0.8）mm，略 微 大 于 本 研 究 的（4.15±0.76）mm，推测这可能是本研究支架内再狭窄率相对较高的原因之一。本研究及既往部分研究采用植入支架直径而非椎动脉管径作为观察指标，可能对结果有一定影响，但笔者的考虑是：多数椎动脉近端狭窄病变较为局限，其稍远端管径相对正常，术者据此选择支架直径，此时支架直径与椎动脉参考管径相类似；少数情况下椎动脉开口处狭窄严重时，其稍远端可出现明显负性重构，至横突孔段有侧支循环汇入时，管径又有所恢复［11］，术者常根据无负性重构的横突孔段管径而非狭窄稍远端负性重构的管径选择支架直径，此时相对于椎动脉参考管径，支架直径作为观察指标更合理。

研究显示，冠状动脉狭窄病变长度是支架植入术后支架内再狭窄的重要预测因素，病变长度每增加10 mm、支架内再狭窄率增加7.7%［12］。同时，支架长度亦对支架内再狭窄率具有重要影响，短支架可以明显降低冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄率［13］。与冠状动脉不同，椎动脉近端在造影时常受到锁骨下动脉的遮挡，且走行迂曲，难以找到切线位进行投照，起始部不易清晰显示，同时，由于椎动脉近端走行迂曲，对其病变长度的测量目前尚缺乏统一标准。因此，本研究采用植入支架长度而非椎动脉病变长度作为观察指标，单因素和多因素Logistic 回归分析显示，支架长度并非椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄的危险因素。赵慧玭和李慎茂［14］的研究也得出相似结论，根据椎动脉起始部支架长度分为≥15 mm 组和<15 mm 组，两组支架内再狭窄率差异无统计学意义。考虑到现有支架长度常显著超过椎动脉病变长度，在一定程度上减轻了该影响因素的差异，这可能是本研究得出阴性结果的原因之一。

尽管冠状动脉介入治疗研究显示，与裸金属支架相比，药物洗脱支架可以明显降低术后支架内再狭窄和主要不良事件的风险［15］，但其在椎动脉狭窄中的应用并不多见［16］。Lin 等［17］对椎动脉起始部狭窄患者药物洗脱支架植入术后再狭窄率进行调查，平均随访18.7 个月无一例发生支架内再狭窄。Park 等［18］通过造影对20 例椎动脉近端植入药物洗脱支架患者随访，平均14.7 个月后支架内再狭窄率为4/19；他们之前报告的植入裸金属支架的患者支架内再狭窄率高达43.33%（13/30）。Ogilvy 等［19］对椎动脉近端狭窄患者药物洗脱支架与非药物洗脱支架植入术后支架内再狭窄率进行比较，前者为2/12、后者高达37.50%（9/24）。Raghuram 等［20］分别采用药物洗脱支架（13 枚）和裸金属支架（15 枚）治疗椎动脉起始部狭窄性病变，其结果显示，前者直径更小、支架内再狭窄率更高（4/13 对4/15）。本研究植入药物洗脱支架患者再狭窄率为19.35%（6/31），与既往研究基本一致，低于植入裸金属支架的33.33%（49/147），但差异未达到统计学意义，推测可能与药物洗脱支架数目偏少且为第一代药物洗脱支架有关。晚近文献报道，第二代药物洗脱支架有可能进一步降低椎动脉近端支架植入术后支架内再狭窄率［21］。

本研究为单中心研究，病例数较少，术者在应用支架和其他具体技术方面与其他医疗中心可能略有不同，研究期间介入材料不断改进，术者经验亦有积累；此外，考虑到椎动脉解剖结构变异较大、部位较深、超声检查重复性欠佳等因素，本研究对所有患者术后常规进行CTA 随访，提示支架内再狭窄且出现相应临床症状时方进行DSA 随访，因此本研究的大部分病例由CTA 诊断。尽管文献报道CTA 诊断椎动脉近端再狭窄的敏感性、特异性和准确性均较高［22］，但本研究未进行相应的诊断试验，故结果可能存在一定偏倚。因此，本研究结论有待前瞻性、多中心、大样本临床试验进一步验证。

利益冲突无