孟真 吕仁荣 林莉 霍然

血管瘤(HA)和脉管畸形(VM)是临床常见的脉管性疾病，婴幼儿血管瘤发病率可高达10%[1]，好发于颜面部。血管瘤和脉管畸形的治疗方法较多，包括：血管介入栓塞治疗、注射封闭治疗、激光治疗、药物治疗、手术切除、冷冻治疗、放射性核素治疗、铜针疗法等[2-7]。目前，常采取的治疗方法是在注射封闭的基础上，根据不同年龄、类型、病情、部位等，辅以其他治疗方法的综合性治疗方案，疗效确切，创伤小，风险低，不良反应和并发症相对较少[8-10]。随访发现部分患者治疗后出现局部组织凹陷的情况，不同于其他并发症，瘤体局部组织的凹陷、萎缩往往是不可逆的，如发生于颜面、四肢等暴露部位将对患者的心理产生不利影响。因此，我们拟通过回顾性研究，分析与组织凹陷发生相关的各项因素，并探讨导致凹陷的可能原因，以期完善治疗方法，减少组织凹陷的发生率，获得更好的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析曾在我科住院治疗的353例血管瘤和脉管畸形患者资料(图1)。纳入标准：通过临床症状、体征及相关辅助检查(B超、MR或CTA)诊断为血管瘤或脉管畸形；对平阳霉素、曲安奈德、复方倍他米松注射液、聚桂醇及该类药物无过敏反应；在我科接受过至少一次注射封闭治疗；患者及(或)家属了解并同意行相关治疗，签署知情同意书。排除标准：未住院治疗的血管瘤或脉管畸形患者；仅行手术切除或仅接受口服普萘洛尔治疗的患者；因瘤体破溃住院仅行创面处理，而未在本院接受过注射治疗者；不规则随访或失访者。

图1 血管瘤和脉管畸形治疗后遗留局部组织凹陷Fig. 1 Local tissue atrophy after treatment of hemangioma and vascular malformation

1.2 方法

制定血管瘤、脉管畸形病例统计调查表，内容包括患者基本信息、病史、临床特征、临床诊断及组织凹陷相关的可能影响因素(是否存在组织凹陷，凹陷部位，是否经历过破溃，注射治疗药物，是否口服普萘洛尔，是否接受过激光、冷冻、同位素等治疗，是否接受过手术切除治疗)。所有符合样本纳入、排除标准的患者，登记填写调查表，对患者进行6个月到3年的随访，包括门诊复诊和电话随访。

1.3 统计学方法

数据使用SPSS 19.0软件行统计学处理，先进行单因素分析，再对有统计学意义的因素进行Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共353例患者，均接受以注射封闭治疗为主的综合性治疗(图2)。其中，血管瘤221例，脉管畸形132例；男性138例，女性215例，男女比例约1∶1.56；平均年龄4.82岁。病损分布部位：头面颈部206例(58.35%)，躯干部52例(14.73%)，会阴部2例(0.57%)，四肢69例(19.55%)，24例涉及至少两个区域(6.80%)。21例有过瘤体破溃和坏死。

图2 治疗方法统计Fig. 2 Distribution of treatments

瘤体局部出现组织凹陷者17例(4.82%)，其中血管瘤11例，脉管畸形6例；男性5例，女性12例；平均年龄5.03岁；组织凹陷分布部位：头面颈部8例，四肢8例，躯干部1例。5例有过瘤体破溃和坏死。

2.2 统计学分析

对可能与局部组织凹陷发生相关的因素进行分析，如性别、年龄、病变类型、是否接受单纯注射治疗、有无同位素治疗史和冷冻治疗史，以及病灶破溃和坏死等7项因素，建立数据库，先对数据进行单因素分析(表1)。

表1 局部组织凹陷的单因素分析Table 1 Single factor analysis of local tissue atrophy

单因素分析结果显示，同位素治疗、病灶破溃坏死和仅接受注射治疗是影响局部组织凹陷的因素(P<0.05)。患者的性别、年龄、病变的类型、冷冻治疗等因素则与局部组织凹陷的发生无明显关系(P>0.05)。为进一步分析局部组织凹陷发生的相关因素，排除混杂因素干扰，对上述影响因素进行Logistic回归分析，结果显示同位素治疗、破溃坏死和单纯注射治疗与组织凹陷的关联有统计学意义，同位素治疗和破溃均为组织凹陷的独立危险因素，单纯注射治疗是保护因素(表2)。

表2 局部组织凹陷影响因素的Logistic模型统计分析结果Table 2 Logistic statistical analysis of influencing factors of local tissue atrophy

3 讨论

近年来血管瘤和脉管畸形的诊断和治疗进展较大，但对疾病自行消退或治疗后残留皮肤质地改变的关注较少[11]。本研究关注于部分患者治疗后局部组织凹陷，分析原因和相关危险因素，以期达到反馈调整和优化治疗方案的目的。目前，治疗血管瘤、脉管畸形的方法众多，各有优劣。注射封闭治疗创伤小、效果佳、风险低，局部用药可减少全身的副作用，已在临床广泛应用。其基本治疗机理是将硬化剂注入到瘤体内，引起局部无菌性炎症反应，使病变范围内血管内皮细胞萎缩、坏死，促使瘤体逐渐缩小，最终消退。常用的注射治疗药物有平阳霉素、曲安奈德、复方倍他米松注射液、1%聚桂醇、无水乙醇、尿素、5%鱼肝油酸钠等。

本研究结果显示，单纯注射治疗是组织凹陷发生的保护因素，但仍存在注射治疗后组织凹陷的病例，分析与所用药物及注射理念有关。将平阳霉素和曲安奈德治疗血管瘤引起的并发症进行比较，显示两者均可引起瘤体局部组织萎缩、凹陷，但平阳霉素组的组织凹陷发生率仅为3.33%(2/60)，曲安奈德组组织凹陷发生率却高达38.33%(23/60)，曲安奈德组组织凹陷率明显高于平阳霉素组[12]。

因此，为有效地规避糖皮质激素局部注射治疗后所致的组织凹陷，治疗中应特别注意糖皮质激素的剂量，宁少勿多，以少量多次注射为佳，每次剂量可依据治疗效果进行动态调整；还可与其他药物联合注射，以尽量减少其用量；注射时应多点、多层次给药，不宜过浅或过深，过浅易致瘤体皮肤溃烂，过深则可因损伤皮下正常组织而形成瘢痕。治疗间隔一般为3～4周，对于增生缓慢且逐渐消退的病例，可适当延长治疗间隔，密切随访观察，避免过度治疗导致的局部组织纤维化，以及由此产生的萎缩、凹陷[13-15]。

放射性核素治疗脉管性疾病的原理是利用放射性核素在衰变过程中产生不同的射线，作用于病变区细胞，使细胞核中的DNA链及RNA链断裂，导致核蛋白合成终止，最终使细胞变性、死亡，再通过周围组织修复缺损。同位素治疗后有色素脱失、色素沉着、遗留萎缩性瘢痕等不良反应[16-18]。本研究显示，接受过同位素治疗患者的组织凹陷的发生率为28.57%，明显高于未接受过同位素治疗者(3.31%)，同位素治疗是组织凹陷的危险因素(OR值11.868)。因此，我们建议同位素用于治疗血管瘤和脉管畸形应严格把握适应症。

本组患者中病灶破溃坏死者出现组织凹陷的有23.8%(5/21)，因此对于不能自行消退的血管瘤或脉管畸形应积极、早期治疗，治疗期间注意保护瘤体表面皮肤。对于已经发生破溃者应积极处理创面，使创面尽快愈合，减轻瘢痕形成及组织缺损、凹陷。

综上所述，平阳霉素、曲安奈德(或复方倍他米松注射液)和聚桂醇三类药物联合的注射封闭治疗用于治疗血管瘤和脉管畸形疗效满意，组织凹陷发生率低，是血管瘤和脉管畸形的推荐治疗手段之一，但应严格遵守注射原则，控制注射剂量。同位素放射治疗是组织凹陷的独立危险因素，应严格掌握同位素治疗的适应症。病灶破溃坏死也是产生组织凹陷的独立危险因素，应早诊断早治疗，积极预防和处理皮肤破溃。